Koroner Kalp Hastalığından Korunmada Hiperlipidemilerin İlaçla Tedavisi

İlaç tedavisi pahalıdır, yan etkileri vardır ve uzun süre, belki hayat boyu sürecek tedavinin ne kadar güvenilir olduğu da bütün ilaçlar için gösterilememiştir. Bu nedenle, yüksek kolesterol düzeyi olan bireylerin KKH’dan primer korunmasında öncelikle diyet tedavisinde ısrarlı olunması, ilaçların yüksek risk taşıyan hastalara saklanması gerekmektedir. Genel olarak kolesterol düzeyinin ilaç dışı yöntemlerle mümkün olduğunca düşürülmesi ve diğer risk faktörlerinin ortadan kaldırılması yoluna gidilmelidir.

Başka risk faktörü olmayan 35 yaş altındaki erkekler ve premenopozal kadınlarda kolesterol düzeyi 280-300 mg/dl bile olsa bu yakın zaman için yüksek risk oluşturmadığından, bu hastalarda öncelikle ve özellikle diyet ve fiziksel aktivitenin arttırılması, ilaç tedavisinin geciktirilmesi gereklidir. Kolesterol düzeyi yüksek menopozal kadınlarda ise, diyet yanında estrojen replasman tedavisi ilaç tedavisinin yerini alabilir. Estrojenler kolesterolü düşürmekte ve HDL’yi yükseltmektedir.

Senede bir yapılan mamografi ve jinekolojik kontrollerde estrojen replasman tedavisinin özellikle KKH delili olan veya hiperkolesterolemisi olan menopozal kadınların tedavisinde yeri olduğu düşürülmektedir.

KKH’dan ikincil korunmada diyet tedavisine rağmen kolesterol hedeflenen düzeye düşmediğinde ilaç tedavisine başlanması önerilir. KKH’dan birincil korunmada ise ilaçla tedavi;

Başka risk faktörü bulumadığı halde, diyete rağmen total kolesterol düzeyi 300 mg/dl ve üzeri, LDL-kolesterol düzeyi 190 mg/dl ve üzeri ise,

İki veya daha fazla risk faktörü varlığında total kolesterol düzeyi 240 mg/dl üzeri, LDL kolesterol düzeyi 160 mg/dl ve üzeri ise düşünülebilir.

İlaç tedavisi süresince diyete devam etmek gerekir.

İlaçlar
Elde mevcut birçok çalışma ve metaanaliz, kolestero düşürücü ilaç tedavisinin olumlu etkisine işaret etmektedir. Kolestiramin ve statinlerle yapılan anjiyografik çalışmalar, aterojen lipoproteinlerin azaltılmasının aterogenez sürecini yavaşlattığını, hatta geriletebileceğini göstermiştir.

Etki mekanizmaları farklı olan çeşitli ilaçlar mevcuttur. Ve bazen bu ilaçları kombine olarak ta kullanmak gerekebilir.

Safra asidi bağlayıcı reçineler (kolestiramin, kolestipol)
Kolesterolü düşürmede oldukça etkilidirler. Uzun yıllardan beri kullanımında kaydedilen emniyet nedeniyle primer önlemede, genç erkeklerde ve premenopozal kadınlarda ilaç tedavisi gerektiği zaman tercih edilebilir. Ağır hiperkolesterolomi hallerinde diğer ilaçlarda, özellikle statinlerle kombine edilebilirler.

HMG CoA redüktaz inhibitörleri [Statinler] (lovastatin, prevastatin, simvastatin, fluvastatin) Bu grup ilaçların yüksek etkinliği ve nisbi güvenilirliği gösterilmiş olmakla birlikte, uzun süreli kullanımdaki etkileri henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu nedenle genç erkeklerde ve premenopozal kadınlarda dikkatle kullanılmalıdır. Yeni bir geniş çalışmada mutad tedaviye eklenen statin grubundan bir ilacın, uzun vadede ömür beklentisini uzattığı, yüksek derecede LDL-kolesterol düşürmenin, kroner kalp hastalığından ölüm ile koroner olayları önemli ölçüde düşürdüğü gibi, toplam mortaliteyi de %30 oranında azalttığı anlaşılmıştır.

Nikotinik asit
Kolesterolü, trigliseridleri düşürmekte ve HDL’yi yükseltmede etkili bir ilaçtır. Ancak yan etkileri nedeniyle her zaman rahatlıkla kullanılamamaktadır. Özellikle HDL-kolesterol düşüklüğünde ve hem kolesterol , hem trigliserid yüksekliğinin bir arada bulunduğu durumlarda yararlıdır. Yan etkilerini azaltmak için ibuprofen veya aspirin tedaviye eklenmelidir.

Fibrik asit türevleri (gemfibrozil)
Esas olarak trigliserid düzeylerini düşürürler. Bazı hastalarda LDL-kolesterolde hafif düşme ve HDL’de hafif yükselme yaparlar. Bu nedenle, sekonder kolesterolü istenilen maksimum düzeye düşürmede uygun ilaçlar değildirler. Ancak bu ilaçlar çok yüksek trigliserid düzeyi oan hastalarda, ailevi disbetalipoproteinemide, kombine hiperlipidemide ve yüksek trigliserid düzeyi olan diyabetik hastalarda kullanım alanı bulurlar.

Probucol
LDL-kolesterol düzeylerini hafif düşürücü etkisi yanında HDL düzeyini yükseltici ve antioksidan etkileri vardır. Ülkemizde halen bulunmamaktadır. 6- Balık yağı: Özellikle hipertrigliseridemilerin tedavisinde yararlı olan preparatları bulunmaktadır.

Tedavide Genel Prensipler
Hedef kolesterol düzeylerine ulaşmada diyet bireye göre değerlendirilmelidir. Düşük riskli bireylerde en az altı ay etkin diyet tedavisinden sonra ilaç tedavisine geçilmesi düşünülmelidir. Bireyin risk durumuna, motivasyonuna ve diyetle elde edebildiği kolesterol düzeyine göre yüksek riskli vakalarda, 3-6 aylık diyet tedavisinden sonra ilaç tedavisi düşünülmelidir.

İlaç tedavisine başlandıktan sonra 6. hafta ve 3. ayda kolesterol düzeyleri kontrol edilir. Eğer yeterli derecede düşme elde edilirse hastalar 6 aylık aralarla görülerek izlenir. Ancak yan etkileri açısından yakın izlenme gerektiren ilaçlarla tedavide hastalar yan etkinin gerektirdiği sıklıkta izlenmelidir.

Eğer başlangıçta ilaç tedavisine yeterli yanıt alınamazsa ilaç değiştirilir veya başka bir ilaç eklenir. Safra asidi bağlayıcılarla HMG CoA redüktaz inhibitörleri birlikte kullanıldığında etkin bir kolesterol düzeyi düşmesi sağlanabilir. Ancak HMG CoA redüktaz inhibitörleri ile fibrik asit türevlerinin birlikte kullanılmasında miyopati gelişmesi riski akılda tutulmalıdır.

İstenilen lipid düzeyi elde edildikten sonra idame dozu belirlenip devam edilir