Koroner Kalp Hastalığından Korunma ve Tedaviye İlişkin Ulusal Kılavuz

Risk Faktörlerine Yaklaşım - II

SİGARA (ve TÜTÜN)
Sigara içmek kardiyovaskülerölümlerin yaklaşık üçte birinin nedenini oluşturur. Sigara bırakılmasının yeri KKH’nın hem primer, hem sekonder önlenmesinde çok büyüktür: Miyokard infarktüsünden sonra sigara içmeye devam edenler ani ölüm bakımından yüksek risk altındadır. Sigara içenlerde sessiz iskemi oranı da yüksektir. Birlikte hiperkolesterolomi, hipertansiyon, diabet olan hastalarda risk katlanarak artmaktadır. Özellikle ülkemizde sigara KKH için en önemli risk faktörlerinden biri olmaya devam etmektedir.

Bu nedenle her yaşta sigaranın zararı konusunda toplumun eğitilmesi gerekir. Bu eğitim okullarda, medya aracılığıyla ve bizzat her hekimin hastasına vereceği eğitim ile olabilir. Hastanelerde, çalışma yerlerinde, ulaşım araçlarında ve kapalı yerlerde sigara yasağı getirilmelidir. Sigara vergisinin arttırılması da makuldur. Sigara reklamlarının yasaklanması yoluna gidiilmelidir. Sağlık Bakanlığı ve Milli Eğitim Bakanlığı işbirliği yaparak orta öğretimde sigara içmenin zararlarına ilişkin derslerin konulması da sağlanmalıdır.

Miyokard infarktüsü geçirmiş hastaların büyük bir kısmının, hastaneden çıktıktan sonra da sigara içmeye devam etmesi acı bir gerçektir. Bu bakımdan Mİ’lü hasta daha koroner bakım ünitesinde yatarken ve her türlü telkine açıkken, doktorun hastayı sigaranın zararları konusunda eğitmeye başlaması gereklidir. "Sigara zararlıdır-içme" demek yerine tıbbi delilller ve bilimsel açıklamalarla hasta ikna edilmelidir.

Bu arada sigaranın azaltılması değil, tamamen bırakılması gerektiği vurgulanmalı, tek bir sigaranın bile 10-15 dakikalık bir süre içinde hasta damarda spazm yaparak, pıhtıya yol açarak hayati tehlike oluşturabileceği anlatılmalıdır. Hekimler sigara konusunda toplum sağlığı eğitimine, bekleme salonlarında eğitici malzeme bulundurarak, sigara içmenin risklerini anlatmak ve sigarayı terketmek usullerini açıklamakla katkıda bulunabilirler.

Sigara terk ettirmede hekimin tutumu
Bireylere sigara içip içmediği her vizitte sorulup kaydedilmeli,

Sigarayı bırakma isteği olan hastalarda çabalar yoğunlaştırılmalı,

Sigaraya devam etmenin tehlikeleri v ebırakmanın sağlığa yararları vurgulanıp motivasyon güçlendirilmeli,

Bırakma tavsiyesi, açık seçik, bu konuda tamamen destekleyici ve teşvik edici olmalı, daha önceki başarısızlıktan yılmamalıdır.

DİABETES MELLİTUS
Diyabetik kadınlarda KKH riski yükselmekte ve nondiyabetik erkeklere yaklaşmaktadır. Özellikle HDL-kolesterol düzeyinin düşük olması riski daha arttırmaktadır. Diyabetik hastalarda KKH riskinin azaltılmasında diyabetin etkin kontrolü önemli olmakla birlikte, bu hastalarda KKH riskinin azaltılması daha çok şişmanlık, hipertansiyon, sigara, fizik aktivite azlığı, kan lipid anormallikleri gibi, birlikte bulunan diğer risk faktörlerinin kontrolüne bağlıdır. Örneğin, tek başına sigaranın bırakılması bile diyabetik hastalarda KKH gelişme riskini yarı yarıya azaltabilmektedir.

Şişmanlık ve kan şekerinin iyi kontrol altına alınamaması özellikle trigliseridleri arttırır ve HDL-kolesterolü düşürür. İnsüline bağımlı olmayan diabetes mellitusda genellikle yüksek kolesterol, yüksek trigliserid, düşük HDL düzeyleri ile KKH gelişmesi riskinin yüksek olması, bunlarda kan lipid düzeylerinin kontrolünde koroner kalp hastalarındakine benzer şekilde agresif bir tedavi planı oluşturulmasını gerektirir. Nikotinik asil türevleri glukoz toleransını olumsuz yönde etkilediğinden, yüksek kolesterol düzeyi olan diyabetiklerde genellikle HMG CoA redüktaz inhibitörleri önerilmektedir. Çoğu kez trigliserid düzeyleri de yüksek olduğundan, fibrik asit derivelerinden yararlanılabilir.

ŞİŞMANLIK
Şişmanlık, özellikle torakoabdominal şişmanlık, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, ve tip II diabetes mellitus ile ilişkilidir. Kilo kaybı, kan basıncının, kolesterol ve trigliserid düzeylerinin düşmesini ve HDL-kolesterol düzeyinin yükselmesini sağlar. Bu nedenle primer ve sekonder korunmada ideal kiloya ulaşmak ve bu kiloyu devam ettirmek yönünden her türlü teşvik yapılmalıdır.

FİZİK AKTİVİTE
Hareketsiz bir yaşam tarzı KKH için başlıbaşına bir risk faktörüdür. Fizik egzersizin tipi, sıklığı, şiddeti ve süresi önemli ise de, ne şiddette olursa olsun, haftada en az 5 gün düzenli olarak yapılan yarım saati aşkın, yürüme dahil, her türlü dinamik egzersiz KKH için riski azaltmada katkılı olur. Uzun süreli yapılabilmesi için, fizik egzersizin hoşa giden, kolay ve mümkünse sosyal yanı olan ve bireyin ihtiyacına cevap veren bir türde olmasına özen gösterilmelidir. Örnekler; hızlı yürüyüş, aralıklı yürüyüş ve koşmalar (ardışık koşular), yüzme, bisiklete binme, kürek çekme, dansetme, jimnastik olabilir. Ayrıca, fizik aktivitenin kan yağları üzerine olumlu etkisi de gözardı edilmeyecek kadar önemlidir.

Sosyo-psikolojik Etkenler
Sosyal ve (stres dahil) psikolojik etkenler KKH’na eğilimi arttırabilirlerse de, bu ilişki çok iyi bilinmemektedir. Özellikle A tipi davranış biçimi, KKH riski ile en yakından ilişkili olan faktördür. A tipi davranış modifikasyonuna yönelik çalışmalar, KKH riski için ümit verici sonuçlar vermişse de, bu sonuçların yaşam tarzı değişikliklerini içermeleri nedeni ile, davranış modifikasyonunun etkisini soyutlamak mümkün değildir.

Maliyet - Yarar Konusu
Koroner kalp hastalığının işgücü kaybına yol açması ve tedavi giderleri bakımından topluma maliyeti çok yüksektir. Bu nedenle toplum sağlığı açısından en akıllıca yaklaşım, kuşkusuz KKH’nın önlenmesi yolu ile bu maliyetin düşürülmesidir. KKH’nın gelişmesine yolaçtığı bilinen sigara, hipertansiyon, hiperkolesterolomi, hareketsiz bir yaşantı gibi başlıca etkenlerin, topluma yönelik eğitim ve propaganda faaliyetleri ile azaltılması gerekir. KKH için yüksek risk taşıyan grubun belirlenmesi ve tedavisine yönelik klinik yaklaşım, bunu tamamlayıcı olmakla birlikte pahalıdır. Özellikle kolesterol düşürücü ilaçlarla tedavinin yaşam boyu süreceği dikkate alındığında, pahalıya mal olacağı açıktır. Bu nedenle ilaç tedavisinin maliyet verimliliği için 3 hasta sınıfı ayrılabilir:

Gelecekte KKH olayları beklentisi ve yakın dönemde mortalite riski en yüksek olan kişiler, KKH kesin olan hastalardır; sağlık yararı sağlamakta en düşük maliyet bu hasta grubundadır, yani ilaç tedavisi ile sağlanan yarar, ilaç maliyetinin çok üstündedir.

Birden fazla risk faktörü taşıyan veya ileri derecede yüksek kolesterol düzeyli kişiler, bunlarda da yakın gelecekte KKH gelişme riski yüksektir. Tedavinin maliyeti ve sağlanacak sağlık yararı ortadadır.

Başka risk faktörü bulundurmaksızın kanda kolesterolü hafif derecede yüksek olan kişiler: Bu grubta sağlık yararı sağlamakta maliyet en yüksektir.

Bu bulgular, ilaç tedavisinin öncelikle KKH için yüksek riskli hastalara uygulanması gerektiğini, düşük risk grubundaki hiperkolesterolemili hastaların ise, daha sakıncasız ve daha az pahalı olan diyet ve fizik aktivite ile tedavi edilmelerinin uygun olduğuna ilişkin kavramı desteklemektedir. Bu genel ilkelerin yanısıra bireylere en uygun tedavinin seçilmesi için klinik muhakemeye başvurulmalıdır.