Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu

 

3. Kan Basıncının Ölçümü ve Klinik Değerlendirme

b) Hipertansiyonun Tanımı ve Sınıflandırılması

Toplumda Kan Basıncının Dağılımı

Çeşitli popülasyonlarda kan basıncı

Kültürel tecrid içinde yaşayan çok az sayıda insan haricinde, hipertansiyon tüm toplumlarda sık görülür ve yaygındır. Amazon nehri havzasında yaşayanlar gibi bir avu璒hipertansiyonsuz’’ birkaç toplumda erişkin hayatta yaşlanmayla kan basıncı yükselmez. Geri kalan tüm popülasyonlarda, aralarında önemli sıklık farkları bulunmakla birlikte, yaşlanmaya parelel biçimde hipertansiyona oldukça sık rastlanır. Hipertansiyonda bölgesel değişkenliğin nedenleri iyi bilinmemektedir. Üstelik, uluslar arası çerçevede hipertansiyonun prevalansını standart biçimde özetleyen veritabanları da oluşturulmamıştır. Yeryüzünde ekvatordan uzaklaştıkça hipertansiyonun sıklaşması, muhtemelen ekonomik kalkınma ve sanayileşme sürecini, diğer bir değişle lokal sosyokültürel etkenleri yansıtmaktadır.

Avrupa, Kuzey Amerika ve Pasifik havzasında hipertansiyon sıklığındaki farklar azdır. Bu popülasyonlarda-25 yaşını izleyen 5 dekadın eşit dağılımlı olması koşuluyla ve standart tanımıyla- hipertansiyon prevalansı %15 ile %30 arasında değişir. %7 ile 15’lik düşük prevalansa genelde Afrika’da kırsal kesimde, Hindistan ve Güney Çin dahil, Asya’nın birçok bölgesinde rastlanmaktadır. Bazı toplumlarda ise, hipertansiyon prevalansı %30-%40 gibi yüksektir. Bunların arasına ABD zencileri ile Slav halkları ve Finliler girer (40). Aşağıdaki verilerden anlaşılacağı gibi, Türkler de bu yüksek prevalanslı toplumlar arasına girmektedir (bu tanımla %37 sıklıkla). Gerek zenci ırkında, gerekse beyaz ırkta hipertansiyon prevalans değişikliğinin en güçlü etmenleri beden kitle indeksi ve sodyum ile potasyum alımıdır.

 

Türk halkında kan basıncının dağılımı

Ülkemizin bir, iki büyük şehrinin bazı semtlerinde daha önce yapılan birkaç tarama dikkate alınmazsa, kan basıncının dağılımı ve hipertansiyon prevalansı konusunda tüm erişkinlerimiz için geçerli sayılabilecek sonuçları, ilk defa rastgele örneklem yöntemi uygulanan, TEKHARF Çalışması sağlamıştır. 1990’da 59 yerleşim biriminde başlatılan ve iki kan basınç ölçümünün ortalamasının alındığı bu çalışmada (41), 1995 (42) ve 1998 yıllarında aynı kohort izlenmiş ve böylece halkımızda kan basıncı dağılımının zaman içerisindeki seyrine ilişkin bilgi edinilmiştir. Ayrıca, sistolik ve diyastolik basınçla bazı diğer risk faktörlerinin ve de koroner koroner kalp hastalığı morbiditesinin bağıntıları incelenmiştir (43).

 

Cinsiyet ve yaş gruplarına göre hipertansiyon prevalansı

Toplam 34 milyon tahmin edilen 20 yaş ve üzerindeki Türk erişkinlerinden - 5 milyon erkek ve 6 milyon kadın olmak üzere - 11 milyonu standart tanımlama ile hipertansiyonlu sayılmaktadır (43). Bu tanım içine tansiyonu normale inmiş olsa bile - antihipertansif ilaç kullananların hepsi girdiği gibi kan basıncı sistolik ? 140 ve/veya diyastolik ?90 mmHg bulunanlar girmektedir. Bu tahmine göre, tüm erişkin erkeklerin %30’u kadınların %35’i yüksek tansiyona sahiptir.

Yaş gruplarına göre erkek ve kadınlarımızdaki hipertansiyon dağılımı Şekil-1’de görülmektedir. Prevalans 30-39 yaş grubunda %19 dolayında iken 50-59 yaş grubunda erkeklerin yarıdan biraz azı, kadınların yarıdan fazlası hipertansiyonludur. Altmış yaşını aşkın bireylerimizde ise, hipertansiyona her üç kişinin ikisinde rastlanmaktadır.

Şekil1: Türk Erkek ve kadınında yaş guruplarına göre hipertansiyon prevalansı, 1998
sekil1.gif (70721 bytes)

Kan basıncının zaman içerisinde toplumumuzdaki gidişi

Erkeklerde ortalama kan basıncı

Sistolik basınç: 908 erkekte sistolik kan basıncının

yaş gruplarına göre ortalama değerleri Şekil-2’de grafik biçiminde özetlenmiştir. Yaş grupları 1990 yılındaki yaşı temsil etmekte, o taramadaki örneğin 30-39 yaş grubu 1998 yılında 39-47 yaşına ilerlemişti. 1990 yılında ortalama 121 mmHg olan sistolik basınç, 5 yıl sonra 2.3 mmHg artmış, 1998’de 128.7 mmHg’ya yükselmiştir. Bireylerin 8 yıl yaşlanmasının 4.5 mmHg artışa yolaçacağı öngörüldüğüne göre, yaşlanmadan arındırılan ortalama sistolik basınç erkeklerde 8 yılda net 3.2 mmHg yükselmiştir.

Diyastolik basıncın aynı erkek kohortunda yaş gruplarına göre ortalama değerleri yine Şekil-2’de izlenebilmektedir. 1990 yılında ortalama 77.2 mmHg olan diyastolik basınç, 5 yıl sonra 1.2 mmHg artmış, son taramada ise başlangıca göre 4.1 mmHg artışla 81.3 mmHg’ya yükselmiştir. Kohortun 8 yıl yaşlanması payı olarak 2.2 mmHg düşülünce, yaşlanmadan soyutlanan ortalana diyastolik basıncın erkeklerde 8 yılda net 1.9 mmHg yükseldiği söylenebilir.

Kadınlarda ortalama kan basıncı

Sistolik basınç: 930 kadında sistolik kan basıncının yaş gruplarına göre ortalama değerleri Şekil-3’de sunulmaktadır. 1990 yılında ortalama 125 mmHg olan sistolik basınç, 5 yıl sonra 5 mmHg artmış, 1998’de toplam 8.2 mmHg artışla 133.2 mmHg’ya yükselmiştir. Kadınların 8 yıl yaşlanmasının 7.2 mmHg artışa yol açacağı öngörüldüğüne göre, yaşlanmadan arındırılan ortalama sistolik basınç kadınlarımızda 8 yılda sadece 1 mmHg yükselmiştir.

Diyastolik basınç: Kadın bireylerin diyastolik basıncının yaş gruplarına göre ortalama değerleri yine Şekil-3’de grafik biçimde izlenebilmektedir. 1990 yılında 77.9 mmHg olan diyastolik basınç, 5 yıl sonra 2.1 mmHg artmış, son taramada ise başlangıca göre 4.9 mmHg artışla 82.7 mmHg’ya yükselmiştir. Kohortun 8 yıl yaşlanması payı olarak 3.4 mmHg düşülünce, yaşlanmadan soyutlanan ortalama diyastolik basıncın kadınlarda 8 yılda net 1.5 mmHg yükseldiği anlaşılır.

Yukarıda açıklanan gözlemin, yani son 8 yılda her iki cinsiyette net 2 mmHg’ya yaklaşan diyastolik basınç artışı ve erkeklerimizde kaydedilen 3 mmHg’lık yükselmenin anlamı, popülasyondaki benzer boyuttaki değişimlerin kalp damar hastalığı üzerine belirgin etkileri olduğu yolundaki ışık altında değerlendirilmelidir. Sistolik basıncın 2 mmHg aşağıya çekilmesinin, yıllık inme oranını %6, koroner hastalığı da %4 oranında azaltacağı tahmin edilmiştir (44).

 

Antihipertansif tedavi uygulamasının yaygınlığı ve başarı oranı

Halkımızda hipertansiyonluların tahminen yarıya yakını bunun bilincindedir. Hipertansiyonlularda ilaç kullanan erkeklerde %31, kadınlarda %41 oranındadır (43). Tansiyon kontrolu sistolik <140 ve diyastolik <90 mmHg olarak tanımlandığında, hipertansiyonlu 100 erkekten 8’inde, 100 kadından 10’unda kan basıncının kontrol altında tutulduğu anlaşılır. ABD’de kan basıncının aynı tanımlı kontrol oranları erkek ve kadınlarda %19 ve %28 olarak bildirilmiştir (45).

 

Türk halkında kan basıncının başlıca belirleyici ve yansıtıcıları

Cinsiyet kan basıncını değişik toplumlarda farklı etkilemektedir. ABD’de her türlü etnik grupta erkekler, kadınlara göre, sistolik 6-7 mmHg, diyastolik 3-5 mmHg daha yüksek kan basıncına sahiptir. Diyastolik hipertansiyon sıklığı da tüm yaşlarda erkeklerde fazladır, oysa erkeklerde daha sık bulunan sistolik hipertansiyona, 60 yaşından itibaren kadınlarda daha sık rastlandığı bildirilmiştir (45). Kadınlarda kan basıncının menopoza bağlı olarak artışının nedeni iyi bilinmemekteyse de, östrojen eksilmesine, pitüiter hormonun aşırı çalışmasına, şişmanlamaya veya yaşlı kadınların tuza daha duyarlı olmasına bağlanmaktadır.

Halkımızda cinsiyet kan basıncını farklı biçimde etkilemektedir. 30-39 yaş grubuna kadar erkeklerdekinden pek farklı bir basınç düzeyi arzetmeyen kadınlar, 40 yaşından itibaren erkeklerden kesinlikle daha yüksek sistolik ve diyastolik basınç ediniyorlar (toplam olarak erkeklerden 4.5/1.5 mmHg daha yüksek) ve de hipertansiyon prevalansı erkeklerdekini aşıyor. Sağlık bakımından bu önemli farkı, menapoza giren (ve hatta premenopozal dönemde sedanter hayata geçen) kadınlarımızın aşırı şişmanlamasına bağlamak uygundur. Türk kadınında kan basıncının erkektekinden ve Amerikalı kadından daha yüksek oluşuna ilişkin gözlem, kadınlarımızda kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin gereğinden fazla olduğunu açıklayabilecek bir olgudur (46). Sistolik ve diyastolik kan basıncı, her iki cinsiyette istatistiki olarak anlamlı bir biçimde yaş ilerledikçe giderek artmaktadır. Bu, özellikle erkekte sistolik basınç için en güçlü korelasyonu sergilemektedir (r = 0.41) (4). Yaş dışında, sistolik kan basıncı ile en yakın bağlantıyı gösteren iki parametre bel çevresi (r =0.38) ile beden kitle indeksi, diyastolik basınçla beden kitle indeksidir (r= 0.31). Kan basıncı ile yine anlamlı ama gevşek (r= 0.15-0.2) bir korelasyon gösteren risk parametreleri, kanda total kolesterol ile trigliseridlerdir (43,47). Bu gözlemlere ortak payda, halkımızda- diger birçok toplumda olduğu gibi - insülin direncinin, hipertansiyon gelişmesi riskinin bir belirleyicisi olduğu yolundadır. İnsülin direnciyle ilişkili olarak da, fizik aktivite azaldıkça kan basıncının yükselme eğilimi içine girdiği bilinmektedir.

 

Hipertansiyonun Tanımı ve Sınıflandırılması

Hipertansiyonun tanımı: Arteriyel kan basıncının normal sayılan sınırların üstüne çıkmasına hipertansiyon denir. Anormal sayılması gereken kan basıncı düzeyi konusunda tartışmalar sürmektedir. Pickering (48) 1972 yılında normal ve anormal kan basıncı arasında bir sınır olmadığını, mortalite ve arteryel basınç ilişkisinin nicel olduğunu ve kan basıncı arttıkça prognozun kötüleştiğini belirtmiştir. Hipertansiyonun, inme, koroner kalp hastalığı gibi major komplikasyon risklerinde artışı beraberinde getiren kan basıncı yüksekliği olarak tanımlanması da mümkündür. Bugün sistolik kan basıncının 140 mmHg, diyastolik kan basıncının da 90 mHg veya üzerinde bulunması ya da kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması hipertansiyon olarak tanımlanır (6,7).

Hipertansiyonun sınıflandırılması: Erişkinlerde kan basıncı derecesinin sınıflandırılması niteldir. Ancak, pratikte hekimlerin tedaviye yaklaşımına kolaylık sağlamak için kan basıncı derecelerinin dikkate alınması yararlıdır.

Kan basıncı düzeylerine göre sınıflandırma: JNC-VI raporunda (7) 18 yaş ve üstündeki erişkinlerin kan basınçları optimal, normal, yüksek-normal ve hipertansiyon olarak dört dereceye ayrılmıştır (Tablo 4). Buna göre optimal kan basıncı 120/80 mmHg ve normal kan basıncı da 135/85 mmHg değerinden düşüktür. Kan basıncı düzeyi 130-139/85-89 mmHg olduğunda yüksek-normal, bunun üzerindeki değerler de hipertansiyon olarak kabul edilmektedir. Hipertansiyon tanısı iki ya da daha fazla muayene sırasında iki ya da daha fazla ölçümün ortalamasına dayandırılmalıdır. Ek olarak, hipertansiyon da kan basıncı düzeylerine göre 3 evreye ayrılmıştır.

Tablo 4. 18 yaş ve üstündeki erişkinler için kan basıncının sınıflandırılması

Kan Basıncı (mmHg)

Kan Basıncı Derecesi

Sistolik

Diyastolik


Optimal

< 120

ve

<80

Normal

<130

ve

< 85

Yüksek- Normal

130-139

veya

85-89

Hipertansiyon
Evre 1

140-159

veya

90-99

Evre 2

160-179

veya

100-109

Evre 3

>180

veya

>110

İzole sistolik hipertansiyon (sınırda)

140-160

< 90

İzole sistolik hipertansiyon

>160

< 90

Bu sınıflandırma antihipertansif ilaç almayan ve akut olarak hasta olmayanlar için kullanılır. Sınıflandırmada sistolik ve diyastolik kan basınçları farklı sınıflara düşerse, kişinin kan basıncı durumunu değerlendirmek için daha yüksek olan kan basıncı derecesi dikkate alınmaktadır. Örnek olarak 160/92 mmHg evre 2 hipertansiyon ve 174/120 mm Hg da evre 3 hipertansiyon olarak sınıflandırılmaktadır. Sistolik kan basıncı 140-160 mmHg, diyastolik kan basıncı da 90 mmHg altında olduğunda sınırda izole sistolik hipertansiyondan, sistolik kan basıncı 160 mmHg ve üzerinde diyastolik kan basıncı 90 mmHg altında olduğu zaman da izole sistolik hipertansiyondan söz edilir.

Hedef organ tutulumuna göre sınıflandırma: Yüksek kan basıncını tesbit ve tedavi etmenin amacı kardiyovasküler hastalığı ve ilişkili olarak morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Kardiyovasküler hastalık için risk sadece kan basıncı düzeyi ile değil, aynı zamanda hedef organ tutulumu ve risk faktörlerinin varlığı ve yokluğu ile de ilgilidir. Bu nedenle hipertansiyonu sınıflandırırken ortalama kan basıncı düzeylerine ek olarak hedef organ tutulumu ve risk faktörleri de değerlendirilmelidir. Yüksek - normal kan basıncı ile 1. 2 ve 3. evrede hipertansiyonu olan hastalar A, B ve C risk gruplarına göre değerlendirilmektedir. Risk grubu A’da kan basıncı ne düzeyde olursa olsun, klinik olarak kardiyovasküler hastalık, hedef organ hasarı ve diğer risk faktörleri yoktur. Risk grubu B’ de hastalarda klinik olarak kardiyovasküler hastalık ve hedef organ hasarı olmamakla birlikte, diyabet dışında 1 veya daha fazla risk faktörü bulunur. Risk grubu C’de ise hastalarda klinik kardiyovasküler hastalık ve hedef organ tutulumu mevcuttur (Tablo 5). Kan basıncı düzeyi ve risk grupları ile yapılan sınıflandırma doğrudan tedavi yaklaşımı ve prognozun belirlenmesi ile bağlantılıdır.

 

Tablo 5. Kan basıncı yüksekliği ile risk grupları (6,7)

Kan basıncının derecesi(mmHg)

Risk grubu A Risk faktörleri yok HOH/KKH yok

Risk grubu B Diyabet hariç en az bir risk faktörü var HOH/KKH yok

Risk grubu C HOH/ KKH, ve/veya var (diğer risk faktörleri var veya yok)

Yüksek-normal
(130-139 / 85-89)

Non-farmakolojik tedavi

Non-farmakolojik tedavi

İlaç tedavisi ©

Evre 1
(140-159 / 90-99)

Non-farmakolojik tedavi (12 aya kadar)

Non-farmakolojik tedavi (6 aya kadar)

İlaç tedavisi

Evre 2 ve 3
(> 160 / > 100)

İlaç tedavisi

İlaç tedavisi

İlaç tedavisi

©: Kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği veya diyabet’i olanlar.
HOH: Hedef organ hasarı, KKH: Klinik kardiyovasküler hastalık, DM: Diabetes mellitus

 

Beyaz Gömlek Hipertansiyonu

Beyaz gömlek hipertansiyonu, doktor ofisinde ölçülen kan basıncının yüksek düzeylerde olmasına karşın, günün diğer saatlerinde evde veya klinik dışında ölçülen kan basıncının normal bulunması haline denir. İlk kez 1940’lı yıllarda tanımlanmasına rağmen ancak son yıllarda ambulatuar kan basıncının yaygın olarak kullanılmağa başlanmasından sonra tekrar gündeme gelmiştir. Beyaz gömlek hipertansiyonu deyimi ilk kez 1984 yılında kullanılmıştır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarla bu tip hipertansiyonun oluşmasında doktordan başka faktörlerin de olabileceği göz önüne alınarak “izole ofis hipertansiyonu” teriminin kullanılmasını önerenler de vardır (49).

Bir kişide bu tanıyı koymak için doktor ofisinde onar dakika ara ile en az iki kez ölçülen kan basıncının sistolik 140 mmHg’dan, diyastolik kan basıncının 90 mm Hg dan yüksek olmasına karşın, ofis dışında ölçülen kan basınçlarının < 140/90 mm Hg olması veya ambulatuar kan basıncı ölçümlerinde 125/80 mmHg’nın altında değerler elde edilmesi gerekir (7). Hemen hatırlanması gereken bir nokta da ambulatuar kan basıncı ölçümlerinde ilk saatlerde “beyaz gömlek etki” sinin görülebileceğidir (50).

Popülasyonda beyaz gömlek ensidansının ne kadar olduğuna ait değişik veriler verilmektedir. Türkiye’de yapılan bir çalışmada, bu oran kadınlarda %23, erkeklerde %12 civarında bulunmuştur (51).

Prognoz hakkında da farklı görüşler vardır. Bazı araştırıcılar olayı tamamen selim olarak yorumlarken bazıları ise, hipertansiyonda görülebilecek organ hasarlarının veya komplikasyonların daha az oranda da olsa görülebileceğini, dolayısı ile tamamen selim bir olay olmadığını savunmaktadırlar (52).

Bu olguların tedavisi için görüşler de farklıdır, olayı selim olarak gören araştırıcılar antihipertansif tedavi önermezlerken, bazı grup araştırıcılar ise tedavinin gerekli olduğunu vurgulamaktadırlar. Tedaviye karar verirken risk profilinin incelenmesi ve organ hasarının varlığının olup olmadığını araştırıp ona göre karar verilmesi en doğru seçenek olacaktır (7).