Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu

Kılavuz Özeti

Bu özet rehber Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Çalışma Grubu’nun oluşturduğu uzmanlar kurulu tarafından hazırlanmış olan “Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu”nun klinik pratik için önemli bölümlerini içermektedir.

Yüksek kan basıncının düşürülmesinin yararları, yapılan çok merkezli, randomize, çift kör, büyük klinik çalışmalar tarafından ortaya konmuştur. Kan basıncındaki küçük düşmelerin dahi morbidite ve mortaliteyi dramatik şekilde azalttığı tesbit edilmiştir (Tablo 1).

Tablo 1.
  • Diüretik ve betablokerlerle yapılan randomize çalışmalarda, diyastolik kan basıncının  5-6 mmHg düşürülmesi 5 yıl içinde
  • İnme riskinde %38
  • Koroner kalp hastalığı riskinde %16 azalma sağlamıştır.

Hipertansiyon tedavisinde kullanılabilecek çeşitli gruptan birçok ilaç bulunmasına rağmen, hastaların büyük çoğunluğunda kontrol altına alınamadığı da bir gerçektir (Tablo 2).

Tablo 2.

Yarılar Kuralı

  • Hipertansiflerin yaklaşık yarısı, hastalıklarının farkındadırlar.
  • Tanı konulanların yaklaşık yarısı tedavi görmektedir.
  • Tedavi görenlerin de yaklaşık yarısında kan basıncı kontrol altına alınabilmektedir.

Bazı ülkelerde kan basıncı kontrol altına alınabilen hastaların çok düşük (%6) olduğu da bilinmektedir. Bu da mevcut tedavi yöntemlerinin yetersiz olduğunu, kan basınçları yeterince kontrol altına alınamayan hastaların hipertansiyonun her türlü morbidite ve mortalite riskine maruz kalmaya devam ettiklerini göstermektedir. Bu kılavuz hipertansiyon tedavisini başarılı kılmak için gerekli güncel önerileri içermektedir.

Toplumda hipertansiyon prevalansı genel olarak %15 ile %30 arasında değişmektedir. Çok daha yüksek (%40) veya çok daha düşük (%7) olan toplumlar da vardır. Halen dünyada 600 milyon, ülkemizde de 5 milyon erkek ve 6 milyon kadın olmak üzere, 11 milyon hipertansiyon hastası vardır. Bu nedenle hipertansiyon büyük bir halk sağlığı problemidir.

Bugün, antihipertansif ilaç almayan bir kişinin sistolik kan basıncının 140 mmHg, diyastolik kan basıncının da 90 mmHg veya üzerinde bulunması hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır. (Tablo 3)

Tablo 3. 18 yaş ve üstündeki erişkinler için kan basıncı sınıflandırılması
 

Kan Basıncı Derecesi

Kan Basıncı (mmHg)

Sistolik

 

Diyastolik

Optimal <120 ve <80
Normal <130 ve <85
Yüksek-Normal 130-139 veya 85-89
Hipertansiyon      
Evre 1 140-159 veya 90-99
Evre 2 160-179 veya 100-109
Evre 3 >180 veya >110
İzole sistolik hipertansiyon >140   <90
İzole sistolik hipertansiyon (sınırda) 140-149   <90

Yüksek kan basıncını tesbit ve tedavi etmenin amacı, kardiyovasküler hastalığı ve ilişkili olarak mortaliteyi azaltmaktır. Kardiyovasküler hastalık için risk sadece kan basıncı düzeyi değil, aynı zamanda hedef organ tutulumu ve risk faktörlerinin varlığı ve yokluğu ile ilişkilidir. (Tablo 4 ve 5).

Tablo 4. Kan basıncı yüksekliği ile risk grupları.
Kan basıncının derecesi (mmHg) Risk grubu A Risk faktörleri yok HOH/KKH yok Risk grubu B Diyabet hariç en az bir risk faktörü var HOH/KKH yok Risk grubu C HOH/KKH, ve/veya DM var (diğer risk faktörleri var veya yok)
Yüksek-normal (130-139/85-89) Non-farmakolojik tedavi Non-farmokolojik tedavi İlaç tedavisi©
Evre 1
(140-159/90-99)
Non-farmakolojik tedavi(12 aya kadar) Non-farmakolojik tedavi(6 aya kadar) İlaç tedavisi
Evre 2 ve 3 İlaç tedavisi İlaç tedavisi İlaç tedavisi
© : Kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği veya diyabet’i olanlar.
HOH : Hedef organ hasarı
KKH : Klinik kardiyovasküler hastalık
DM : Diabetes mellitus

 

Tablo 5. Prognozu etkileyen faktörler

Risk Faktörleri

Hedef Organ Hasarı

Birlikte Bulunan Klinik Durumlar

1. Risk sınıflaması için kullanılanlar
  • Sistolik ve diyastolik kan basıncı seviyeleri (Evre I-III)
  • Erkek > 55 yaş
  • Kadın >65 yaş
  • Sigara içme
  • T. Kolesterol > 250 mg/dl
  • Diabetes mellitus
  • Ailede erken kalp hastalığı öyküsü

2. Prognozu kötü etkileyen diğer faktörler

  • Düşük HDL- kolesterol
  • Yüksek LDL- kolesterol
  • Mikroalbüminüri
  • Bozuk glukoz toleransı
  • Şişmanlık
  • Sedanter yaşam
  • Yüksek fibrinojen
  • Yüksek sosyoekonomik grup
  • Yüksek riskli etnik grup
  • Yüksek riskli coğrafi bölge
  • Sol ventrikül hipertrofisi
  • Proteinüri ve/veya hafif kreatinin yüksekliği (1.2-2.0 mg/dl)
  • Ultrasonografik veya radyolojik olarak aterosklerotik plak görülmesi (karotis, iliak ve femoral arterler, aort)
  • Retinal arterlerin jeneralize veya fokal daralması
Serebrovasküler hastalık
  • İskemik inme
  • Beyin kanaması
  • Geçici iskemik atak

Kalp hastalığı

  • Miyokard infarktüsü
  • Angina pektoris
  • Koroner revaskülarizasyon
  • Konjestif kalp yetersizliği

Böbrek hastalığı

  • Diyabetik nefropati
  • Böbrek yetersizliği (kreatinin > 2.0 mg/dl) Damar hastalığı
  • Disekan anevrizma
  • Klodikasyo intermitans

İleri derecede hipertansif retinopati

  • Kanamalar veya eksüdalar
  • Papilla ödemi

Bütün hipertansif hastalarda dikkatli bir anamnez alınmalı, fizik muayeneleri tam yapılmalı ve birlikte bulunan risk faktörleri değerlendirilmelidir. Ayrıca hipertansiyonun etyolojisi ve hedef organ hasarı bakımından gerekli olan incelemeler yapılmalıdır.

Hipertansiyon tedavisinde ilaç tedavisine ek olarak veya tek başına nonfarmakolojik önlemlerin önemli bir yeri vardır. Bu önlemler bir çok defa ilaç tedavisi gerekliliğini ortadan kaldırabilir veya kullanılan ilaç dozunu azaltmaya yardımı olabilir.

Nonfarmakolojik tedavi önlemlerinin başlıcaları: sigara içiminin bırakılması, zayıflatma, tuz kısıtlaması, besinlerle yeterli potasyum, kalsiyum ve magnezyum alınması, doymuş yağlardan kaçınılması, alkol kısıtlaması, fizik aktivitenin arttırılması ve streslerin azaltılması olarak sıralanabilir. Antihipertansif tedavide bu önlemlerin önemi ve yeri Tablo 6’da gösterilmiştir.

Hipertansiyonda ilaç tedavisine başlarken hem sistolik hem de diyastolik kan basıncı düzeyleri dikkate alınmalıdır. Kan basıncı düzeyleri yanında risk faktörleri ve organ hasarları da gözönünde bulundurularak ilaç seçimi yapılmalıdır (Tablo 6).

Tablo 6. Yaşam tarzı düzenlemesinden ilaç tedavisine geçişte kan basıncı takibi

Hasta grubu

İlk yaklaşım

Takip süresi

Kan basıncı

Öneri

Yüksek normal kan basıncı (SKB: 130-139 ya da DKB: 85-89 mmHg) Yaşam tarzı düzenlemesi 12 ay SKB<140 yada DKB<90 mmHg

SKB>139 yada DKB>89 mmHg

Takibe devam ediniz.

Hafif hipertansiyon olarak değerlendiriniz.

Hafif (Evre 1) hipertansiyon (SKB: 140-159 ya da DKB: 90-99 mmHg), risk düşük Yaşam tarzı düzenlemesi 6-12 ay SKB<150 yada DKB<95 mmHg

SKB>149 yada DKB>94 mmHg

Takibe devam ediniz.

İlaç tedavisine başlayınız.

Hafif (Evre 1) hipertansiyon (SKB: 140-159 ya da DKB: 90-99 mmHg), risk yüksek Yaşam tarzı düzenlemesi 3-6 ay SKB<140 yada DKB<90 mmHg

SKB>139 yada DKB>89 mmHg

Takibe devam ediniz.

İlaç tedavisine başlayınız.

İlk antihipertansif ilaç seçiminde kullanılabilecek ilaç grupları aşağıda sıralanmıştır:

  • Diüretikler
  • Betablokerler
  • ACE inhibitörleri
  • Kalsiyum antagonistleri
  • Alfa blokerler
  • Angiotensin II reseptör blokerleri

JNC-VI 1997, WHO-ISH 1999 ve BHS 1999 hipertansiyon kılavuzlarında belirtildiği gibi her hastaya göre bireyselleştirilmiş tedavi prensiplerinin uygulanması gerektiği vurgulanmaktadır. Yan etki, kontrendikasyon ve birlikte bulunan hastalıklar veya organ hasarları varlığında ve dirençli hipertansiyon olgularında bu sayılan ilaç grupları yerine veya kombine olarak merkezi etkili sempatikolitikler (imidazolin reseptör agonistleri, clonidin, metildopa vs) ve periferik etkili sempatolitikler (reserpin, debrisoquin vs) kullanılabilir.

İlaç tedavisinin prensipleri aşağıda özetlenmiştir.

  • Tedaviye en düşük dozda başlanmalı, hastanın toleransına göre ilaç dozu yeterli kan basıncı sağlanıncaya kadar arttırılmalıdır.
  • Yan etkileri azaltmak ve hipotanstif etkiyi arttırmak için uygun ilaç kombinasyonları kullanılmalıdır. Bu konuda sabit düşük doz ilaç kombinasyonlarından yararlanılabilir.
  • İlk ilaca yeterli yanıt alınamaması veya yan etkiler nedeniyle kullanım zorluğu halinde dozu arttırma yerine başka bir ilaç grubundan seçim yapılmalı veya ikili ilaç kombinasyonu tercih edilmelidir. Kan basıncı kontrolunu sağlamak için üçlü veya dörtlü ilaç kombinasyonu gerektiğinde bunlardan birisinin mutlaka diüretik olması gerektiği hatırda tutulmalıdır.
  • Hasta uyumunu arttırmak, kan basıncı değişikliğini azaltmak ve 24 saatlik kan basıncı kontrolünü sağlamak amacıyla uzun etkili, günde bir kez verilebilen ilaçlar tercih edilmelidir. Bilindiği gibi, kan basıncının 24 saat kontrol altında tutulması hedef organ hastalığına oluşumunu azaltan önemli bir etkendir.

Evre 1 veya Evre 2 hipertansiyon hastalarnın tedavisinde yararlanılabilecek bir algoritm Tablo 7’de verilmiştir.

Tablo 7

Hipertansif bir hastada, tedavinin başlıca hedefi total kardiyovasküler riskte maksimum azalma sağlamalıdır. Bununla beraber hipertansiyonlu hastalarda, tedavi ile ulaşılan kan basıncı düzeyi kardiyovasküler riskin en önemli tayin edici faktörüdür. HOT çalışmasının verileri kan basıncının normale indirilmesinin değerini doğrulamıştır. Buna göre kan basıncını optimum düzeye (139/83 mmHg) düşürme major kardiyovasküler olay riskini %30 azaltmıştır. Bu nedenle yeni kılavuzlar sistolik kan basıncını <130 mmHg ve diyastolik kan basıncını <85 mmHg düzeylerini hedef almaktadırlar. Yaşlılar için bu hedef <140/<90 mmHg olarak bildirilmiştir.

Diyabet ve hipertansiyon

  • Diyabetle hipertansiyonun birlikte bulunmasına sık rastlanır. Bu birliktelik kardiyovasküler hastalık bakımından çok önemli bir risk oluşturur.
  • Diyabetik hastalarda hipertansiyonun varlığı böbreklerde glomerüler fonksiyonun gittikçe bozulmasına yolaçar, antihipertansif tedavi bu glomerüler disfonksiyonu yavaşlatabilir.
  • Diyabetin varlığında antihipertansif tedavinin hedefi kan basıncı düzeyini 130/85 mmHg’nin altına düşürmek olmalıdır.
  • Bu hastalarda ilk tercih ACE inhibitörleridir.

 

Yaşlılarda hipertansiyon

  • Yaşlılarda izole sistolik hipertansiyon dahil hipertansiyon %60’ın üstündedir. Bu hastalar kalp yetersizliği ve bunama dahil kardiyovasküler komplikasyonlar bakımından yüksek risk altındadır.
  • Yaşlı hasta grubunda diğer bazı hastalıkların da birlikte bulunabileceği bu nedenle başka ilaçların da kullanılmakta olduğu göz önünde bulundurulmalı ve ilaç etkileşimlerinden sakınılmalıdır.
  • Yaşlılarda ilk tercih edilecek antihipertansif düşük doz tiyazidlerdir. Yan etki veya kontendikasyon nedeniyle bu grup ilaçlar kullanılamazsa uzun etkili dihidropridin kalsiyum antagonistleri kullanılabilir.
  • Ortostatik hipotansiyon bakımından hastalar takip edilmelidir.

Gebelik ve hipertansiyon

  • Gebelikte, kan basıncı’nın >140/90 mmHg’nın üstünde olması hipertansiyon olarak tanımlanır. Ayrıca gebelikten önceki veya ilk üç aylık gebelik dönemine göre sistolik kan basıncının >25 mmHg ve diyastolik kan basıncının 15 mmHg yüksek olması hipertansiyon olarak kabul edilir. Gebelikte hipertansiyon ilk defa ortaya çıkabilir (preeklampsi) veya gebelik öncesi mevcut bir hipertansiyonun devamı olabilir.
  • Gebelik sırasında hipertansiyonda tercih edilebilecek ilaçlar beta blokerler (özellikle oxyprenolol, pindolol ve labetolol), metildopa, prazosin, hidralazin, nifedipin ve isradipin’dir.
  • ACE inhibitörleri ve angiotensin II antagonistleri gebelikte kontrendikedirler.
  • o Preeklampsi ve eklampside hemokonsantrasyonun varlığı nedeniyle, diüretiklerin kullanımından kaçınılmalıdır.

Hipertansiyon ve kalp yetersizliği

  • Kalbin sistolik boşalması normal olmasına karşın, diyastolün kısalması ve doluş basınçlarının yükselmesi diyastolik disfonksiyon veya diyastolik yetersizlik diye bilinir.
  • Sistolik ve diyastolik kalp yetersizliği bulunan hipertansif hastalarda hastanın hemodinamik ve renal fonksiyonları yakından izlemek kaydıyla tercih edilecek antihipertansifler diüretikler, ACE inhibitörleri, ACE inhibitörü kullanılamadığı takdirde angiotensin reseptör antagonistleridir.

Hipertansiyon tedavisi gören ve kan basıncı kontrol altına alınan hastaların takip sıklığı, kan basıncının yüksekliğine, değişkenliğine, kullanılan tedavi rejimine ve hasta uyumuna göre farklılıklar gösterir. Çok defa başlangıçta daha sık olmak üzere, daha sonra 3-6 ayda bir kontrol uygundur.