Bu özet rehber Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Çalışma Grubu’nun oluşturduğu uzmanlar kurulu tarafından hazırlanmış olan “Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu”nun klinik pratik için önemli bölümlerini içermektedir.

Yüksek kan basıncının düşürülmesinin yararları, yapılan çok merkezli, randomize, çift kör, büyük klinik çalışmalar tarafından ortaya konmuştur. Kan basıncındaki küçük düşmelerin dahi morbidite ve mortaliteyi dramatik şekilde azalttığı tesbit edilmiştir (Tablo 1).

Hipertansiyon tedavisinde kullanılabilecek çeşitli gruptan birçok ilaç bulunmasına rağmen, hastaların büyük çoğunluğunda kontrol altına alınamadığı da bir gerçektir (Tablo 2).

Bazı ülkelerde kan basıncı kontrol altına alınabilen hastaların çok düşük (%6) olduğu da bilinmektedir. Bu da mevcut tedavi yöntemlerinin yetersiz olduğunu, kan basınçları yeterince kontrol altına alınamayan hastaların hipertansiyonun her türlü morbidite ve mortalite riskine maruz kalmaya devam ettiklerini göstermektedir. Bu kılavuz hipertansiyon tedavisini başarılı kılmak için gerekli güncel önerileri içermektedir.

Toplumda hipertansiyon prevalansı genel olarak %15 ile %30 arasında değişmektedir. Çok daha yüksek (%40) veya çok daha düşük (%7) olan toplumlar da vardır. Halen dünyada 600 milyon, ülkemizde de 5 milyon erkek ve 6 milyon kadın olmak üzere, 11 milyon hipertansiyon hastası vardır. Bu nedenle hipertansiyon büyük bir halk sağlığı problemidir.

Bugün, antihipertansif ilaç almayan bir kişinin sistolik kan basıncının 140 mmHg, diyastolik kan basıncının da 90 mmHg veya üzerinde bulunması hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır. (Tablo 3)

Yüksek kan basıncını tesbit ve tedavi etmenin amacı, kardiyovasküler hastalığı ve ilişkili olarak mortaliteyi azaltmaktır. Kardiyovasküler hastalık için risk sadece kan basıncı düzeyi değil, aynı zamanda hedef organ tutulumu ve risk faktörlerinin varlığı ve yokluğu ile ilişkilidir. (Tablo 4 ve 5).

Bütün hipertansif hastalarda dikkatli bir anamnez alınmalı, fizik muayeneleri tam yapılmalı ve birlikte bulunan risk faktörleri değerlendirilmelidir. Ayrıca hipertansiyonun etyolojisi ve hedef organ hasarı bakımından gerekli olan incelemeler yapılmalıdır.

Hipertansiyon tedavisinde ilaç tedavisine ek olarak veya tek başına nonfarmakolojik önlemlerin önemli bir yeri vardır. Bu önlemler bir çok defa ilaç tedavisi gerekliliğini ortadan kaldırabilir veya kullanılan ilaç dozunu azaltmaya yardımı olabilir.

Nonfarmakolojik tedavi önlemlerinin başlıcaları: sigara içiminin bırakılması, zayıflatma, tuz kısıtlaması, besinlerle yeterli potasyum, kalsiyum ve magnezyum alınması, doymuş yağlardan kaçınılması, alkol kısıtlaması, fizik aktivitenin arttırılması ve streslerin azaltılması olarak sıralanabilir. Antihipertansif tedavide bu önlemlerin önemi ve yeri Tablo 6’da gösterilmiştir.

Hipertansiyonda ilaç tedavisine başlarken hem sistolik hem de diyastolik kan basıncı düzeyleri dikkate alınmalıdır. Kan basıncı düzeyleri yanında risk faktörleri ve organ hasarları da gözönünde bulundurularak ilaç seçimi yapılmalıdır (Tablo 6).

İlk antihipertansif ilaç seçiminde kullanılabilecek ilaç grupları aşağıda sıralanmıştır:

• Diüretikler
• Betablokerler
• ACE inhibitörleri
• Kalsiyum antagonistleri
• Alfa blokerler
• Angiotensin II reseptör blokerleri

JNC-VI 1997, WHO-ISH 1999 ve BHS 1999 hipertansiyon kılavuzlarında belirtildiği gibi her hastaya göre bireyselleştirilmiş tedavi prensiplerinin uygulanması gerektiği vurgulanmaktadır. Yan etki, kontrendikasyon ve birlikte bulunan hastalıklar veya organ hasarları varlığında ve dirençli hipertansiyon olgularında bu sayılan ilaç grupları yerine veya kombine olarak merkezi etkili sempatikolitikler (imidazolin reseptör agonistleri, clonidin, metildopa vs) ve periferik etkili sempatolitikler (reserpin, debrisoquin vs) kullanılabilir.

İlaç tedavisinin prensipleri aşağıda özetlenmiştir.

• Tedaviye en düşük dozda başlanmalı, hastanın toleransına göre ilaç dozu yeterli kan basıncı sağlanıncaya kadar arttırılmalıdır.
• Yan etkileri azaltmak ve hipotanstif etkiyi arttırmak için uygun ilaç kombinasyonları kullanılmalıdır. Bu konuda sabit düşük doz ilaç kombinasyonlarından yararlanılabilir.
• İlk ilaca yeterli yanıt alınamaması veya yan etkiler nedeniyle kullanım zorluğu halinde dozu arttırma yerine başka bir ilaç grubundan seçim yapılmalı veya ikili ilaç kombinasyonu tercih edilmelidir. Kan basıncı kontrolunu sağlamak için üçlü veya dörtlü ilaç kombinasyonu gerektiğinde bunlardan birisinin mutlaka diüretik olması gerektiği hatırda tutulmalıdır.
• Hasta uyumunu arttırmak, kan basıncı değişikliğini azaltmak ve 24 saatlik kan basıncı kontrolünü sağlamak amacıyla uzun etkili, günde bir kez verilebilen ilaçlar tercih edilmelidir. Bilindiği gibi, kan basıncının 24 saat kontrol altında tutulması hedef organ hastalığına oluşumunu azaltan önemli bir etkendir.

Evre 1 veya Evre 2 hipertansiyon hastalarnın tedavisinde yararlanılabilecek bir algoritm Tablo 7’de verilmiştir.

Tablo 7

Hipertansif bir hastada, tedavinin başlıca hedefi total kardiyovasküler riskte maksimum azalma sağlamalıdır. Bununla beraber hipertansiyonlu hastalarda, tedavi ile ulaşılan kan basıncı düzeyi kardiyovasküler riskin en önemli tayin edici faktörüdür. HOT çalışmasının verileri kan basıncının normale indirilmesinin değerini doğrulamıştır. Buna göre kan basıncını optimum düzeye (139/83 mmHg) düşürme major kardiyovasküler olay riskini %30 azaltmıştır. Bu nedenle yeni kılavuzlar sistolik kan basıncını <130 mmHg ve diyastolik kan basıncını <85 mmHg düzeylerini hedef almaktadırlar. Yaşlılar için bu hedef <140/<90 mmHg olarak bildirilmiştir.

Diyabet ve hipertansiyon

• Diyabetle hipertansiyonun birlikte bulunmasına sık rastlanır. Bu birliktelik kardiyovasküler hastalık bakımından çok önemli bir risk oluşturur.
• Diyabetik hastalarda hipertansiyonun varlığı böbreklerde glomerüler fonksiyonun gittikçe bozulmasına yolaçar, antihipertansif tedavi bu glomerüler disfonksiyonu yavaşlatabilir.
• Diyabetin varlığında antihipertansif tedavinin hedefi kan basıncı düzeyini 130/85 mmHg’nin altına düşürmek olmalıdır.
• Bu hastalarda ilk tercih ACE inhibitörleridir.

Yaşlılarda hipertansiyon

• Yaşlılarda izole sistolik hipertansiyon dahil hipertansiyon %60’ın üstündedir. Bu hastalar kalp yetersizliği ve bunama dahil kardiyovasküler komplikasyonlar bakımından yüksek risk altındadır.
• Yaşlı hasta grubunda diğer bazı hastalıkların da birlikte bulunabileceği bu nedenle başka ilaçların da kullanılmakta olduğu göz önünde bulundurulmalı ve ilaç etkileşimlerinden sakınılmalıdır.
• Yaşlılarda ilk tercih edilecek antihipertansif düşük doz tiyazidlerdir. Yan etki veya kontendikasyon nedeniyle bu grup ilaçlar kullanılamazsa uzun etkili dihidropridin kalsiyum antagonistleri kullanılabilir.
• Ortostatik hipotansiyon bakımından hastalar takip edilmelidir.

Gebelik ve hipertansiyon

• Gebelikte, kan basıncı’nın >140/90 mmHg’nın üstünde olması hipertansiyon olarak tanımlanır. Ayrıca gebelikten önceki veya ilk üç aylık gebelik dönemine göre sistolik kan basıncının >25 mmHg ve diyastolik kan basıncının 15 mmHg yüksek olması hipertansiyon olarak kabul edilir. Gebelikte hipertansiyon ilk defa ortaya çıkabilir (preeklampsi) veya gebelik öncesi mevcut bir hipertansiyonun devamı olabilir.
• Gebelik sırasında hipertansiyonda tercih edilebilecek ilaçlar beta blokerler (özellikle oxyprenolol, pindolol ve labetolol), metildopa, prazosin, hidralazin, nifedipin ve isradipin’dir.
• ACE inhibitörleri ve angiotensin II antagonistleri gebelikte kontrendikedirler.
• o Preeklampsi ve eklampside hemokonsantrasyonun varlığı nedeniyle, diüretiklerin kullanımından kaçınılmalıdır.

Hipertansiyon ve kalp yetersizliği

• Kalbin sistolik boşalması normal olmasına karşın, diyastolün kısalması ve doluş basınçlarının yükselmesi diyastolik disfonksiyon veya diyastolik yetersizlik diye bilinir.
• Sistolik ve diyastolik kalp yetersizliği bulunan hipertansif hastalarda hastanın hemodinamik ve renal fonksiyonları yakından izlemek kaydıyla tercih edilecek antihipertansifler diüretikler, ACE inhibitörleri, ACE inhibitörü kullanılamadığı takdirde angiotensin reseptör antagonistleridir.

Hipertansiyon tedavisi gören ve kan basıncı kontrol altına alınan hastaların takip sıklığı, kan basıncının yüksekliğine, değişkenliğine, kullanılan tedavi rejimine ve hasta uyumuna göre farklılıklar gösterir. Çok defa başlangıçta daha sık olmak üzere, daha sonra 3-6 ayda bir kontrol uygundur.