Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Arter Hastalığına Yaklaşım ve Tedavi Kılavuzu

E) Maliyet-Etkinlik Analizi

 

Batı ülkelerinde alternatif tedavi yöntemlerinin maliyet ve sonuçlarının karşılaştırılmasına gittikçe artan bir önem verilmeye başlanmıştır. Bu amaçla uygulanan başlıca 4 ekonomik değerlendirme yöntemi vardır: 1) Maliyet-etkinliği (cost-effectiveness) analizi, 2) maliyeti en alt düzeye indirme (cost-minimization) analizi, 3) maliyet-kar (cost-utility) analizi ve 4) maliyet-yarar (cost-benefit) analizi (122).

Maliyet-etkinliği (ME) analizi, bir ülkenin sağlık politikasını belirleyenlere, hedef kitle için uygulanabilecek alternatif programlar açısından, o ülkenin sınırlı kaynaklarının nasıl kullanılacağına karar vermede yardımcı olan bir yöntemdir. ME analizinde kullanılan ölçü "ME oranı"dır. ME oranı, tıbbi bir uygulamanın "net maliyet"inin, yine aynı uygulamanın "sağlık üzerindeki net etki"sine bölünmesiyle elde edilir (122). Yani,

 

Net maliyet

ME = 'dir.

Sağlık üzerindeki etki

 

1. Net maliyet'in ölçülmesi:

Net maliyet (yani yukarıdaki formülde gösterilen ME oranının payı'nı) de şu şekilde bir formülle ifade edilebilir:

∆CNet = ∆CRx + ∆CSE - ∆Cmorb + ∆CRxLE

Bu formüldeki kısaltmaların anlamları şöyledir:

∆CNet = Net maliyet

∆CRx = Tedaviye ilişkin direkt tıbbi ve sağlık hizmeti masrafları (ilaçlar, laboratuvar testleri, doktor reçeteleri v.s.)

∆CSE= İstenmeyen yan etkilerin tedavisi nedeniyle yapılan tüm tıbbi bakımın ek masrafları (kolesistektomi, hepatit tanı ve tedavisi için yapılan masraflar)

∆Cmorb= Tedaviyle önlenen morbidite sayesinde sağlanan tasarruflar (Mİ veya revaskülarizasyon girişimlerinin önlenmesi veya geciktirilmesi)

∆RxLE= Tedavi ile yaşam uzatılmasaydı görülmeyecek olan diğer hastalıkların tedavi maliyeti

 

2. Sağlık üzerindeki net etkinin ölçülmesi:

Koroner kalp hastalığı (KKH) korunma programlarında etkinlik, yaşamın uzaması ve yaşam kalitesinin artması demektir. Ekonomik değerlendirmede bu, "kurtarılan kalite-ayarlı yılların sayısı" ile ifade edilir (123).

Geleneksel olarak, en yaygın kullanılan global "sağlık sonucu" (health outcome) ölçüsü "yaşam beklentisi" olmuştur. Çabuk ölçülebilen, kolayca yorumlanabilen ve geniş bir girişim yelpazesini karşılaştırmak için kullanılabilen bir parametredir. Yaşam beklentisini yegane "sonuç" (outcome) ölçüsü olarak kullanmanın en önemli dezavantajı yaşam kalitesindeki herhangi bir değişikliği hesaba katmamasıdır. Özellikle ağrıyı gideren veya fonksiyonel durumu iyileştiren girişimler için "yaşam beklentisi", sağlık üzerindeki etkilerin ölçülmesinde yetersiz bir parametredir.

En azından kuramsal bir düzeyde, en yaygın kabul görmüş olan sonuç ölçüsü "kalite-ayarlı yaşam yılı" veya bazan söylendiği biçimiyle "kalite-ayarlı yaşam beklentisi"dir. Bu ölçü, yaşam beklentisinin analoğu olmakla birlikte, ağrı çekilerek geçirilmiş yıllara, bozuk sağlığa ve fonksiyon azalmasına daha az "prim" verir. Yaşam kalitesini iyileştiren bir girişim, sağkalım süresi üzerinde bir etkisi olmasa bile, "kalite-ayarlı yaşam yılları"nda bir artışa yolaçabilir. Benzer şekilde, yaşamı uzatan bir girişim, eğer yaşama anlamlı morbidite nedeniyle bozuk-sağlıklı yıllar eklemek yerine yaşam kalitesinin aynen devamını sağlar veya onu daha da iyileştirirse, daha çok sayıda "kalite-ayarlı yaşam yılları" sağlanmış olur. "Kalite-ayarlı yaşam yılları"nın en iyi ölçütü olarak hangi parametrenin kullanılacağı konusunda henüz bir fikir birliği yoktur.

Etkinliğin hesaplanmasında, girişimin hem riskleri hem de yararları dikkate alınmalıdır. Örneğin, iskemik damar hastalığı yönünden düşük risk taşıyan fakat intraserebral veya gastrointestinal kanama açısından yüksek risk altındaki hastalarda, aspirinin potansiyel yan etkileri yararlarına ağır basabilir.

 

Risk Faktörlerinin Maliyetler ve Risk Azaltılmasının Yararları Üzerindeki Etkisi

Risk faktörü (RF) modifikasyonunun ME, KKH veya diğer RF'lerinin varlığına aşırı derecede duyarlıdır. Örneğin, sekonder korunmanın ME oranlarının genellikle primer korunmanınkilerden daha yüksek olduğu hesaplanmıştır. KKH olmayanlarla karşılaştırıldıklarında, zaten hasta olan kişilerin KKH'ndan ölme riskleri oldukça daha yüksektir. Buna uygun olarak, bir veya daha çok sayıdaki RF'nü değiştirmenin kısa-dönemdeki yararları, primer korunma ile karşılaştırıldığında, sekonder korunmada daha büyük bir mutlak risk azalmasına eşlik etmesi beklenir. KKH'nın varlığı da, bir kişinin yaşam beklentisini önemli ölçüde azaltır. Bundan dolayı, tedavi süresi kısalır ki, bu da primer korunmaya göre sekonder korunmada RF modifikasyonunun daha düşük maliyetli olmasına yolaçar. Tüm diğer faktörlerin eşdeğer olması koşulunda, sekonder korunmanın kısa-dönem yararları daha büyük, uzun-dönem maliyetleri daha düşüktür. Bu, primer korunmaya göre, sekonder korunmayı ME oranları yönünden daha üstün kılar.

Yüksek riskli hastalarda bir girişimin total etkinliği genellikle daha büyüktür. Çünkü;

Mutlak (absolü) risk azalması = Altta yatan risk x nisbi risk azalması'dır (123).

Bu prensipler hipotetik bir örnekle açıklanabilir. Bir girişimin, 5 yıl için, yılda 2000 $'lık bir maliyetle hem yüksek hem de düşük riskli hastalara uygulanabildiğini varsayalım. Eğer ilaç, ölüm ve kardiyak olayları %50 oranında azaltırsa, bu ilacın ME, tedavi edilen popülasyonda altta yatan riske bağlıdır. Bu prensibi açıklamak için, Goldman ve ark. (124) KKH'nın primer ve sekonder korunması için HMG-CoA redüktaz inhibisyonun ME'ni hesaplamışlardır. Sekonder korunma için kullanıldığında, günde 20 mg lovastatin'in, kolesterolü 250 mg/dl düzeyinin üzerinde olan genç erkeklerde yaşamı koruduğu ve para tasarrufu sağladığı hesaplanmış, kolesterol düzeyi 250 mg/dl'nin altında olan genç kadınlar dışındaki tüm diğer hastalarda "maliyet-etkin" olduğu saptanmıştır.

Koroner hastalığına ilişkin birçok RF'nün birlikte varlığı, sekonder korunmada tanımlananlara benzer nedenlerle, RF modifikasyonunun ME oranlarını da daha elverişli kılar. Multipl RF'leri bir kişiyi koroner olayları yönünden yüksek riskli bir konuma sokar, bu nedenle, her hangi bir RF'nün (örneğin sigara, hiperlipidemi, hipertansiyon) modifikasyonu mutlak koroner riskinde daha büyük bir azalmaya eşlik eder.

Tüm bu analizlerin, yaşam beklentisindeki değişiklikleri, Framingham Heart Study (125) tarafından gerçekleştirilen "multivariate" lojistik denklemlere dayalı olarak hesapladığını belirtmeliyiz.

 

Genel Değerlendirme

ME analizine, klinik pratiği geliştirmek ve spesifik popülasyonlarda alternatif sağlık girişimlerinin değeri hakkında bilgi toplayarak sağlık politikası ve klinik kılavuzların geliştirilmesine yardımcı olmak amacıyla girişilmiştir.

Ucuz antihipertansif ilaçlarla yapılan tedavide olduğu gibi, bazı girişimler, hemen hemen araştırlan her popülasyonda maliyet-etkindir. Diğer birçok girişim, amaçlanan duruma uyan bazı hastalarda ileri derecede maliyet-etkin ise de herkeste değildir. Örneğin, Tablo 16'da görüldüğü gibi, düşük dozda lovastatin Mİ geçiren orta yaşlı erkeklere uygulandığında "maliyet-koruyucu"(cost-saving)'dur, Mİ geçiren orta yaşlı kadınlara uygulandığında maliyet, kurtarılan yaşam yılı başına yaklaşık 4.700 $'dır, hiperkolesterolemili genç kadınlarda primer korunma için uygulandığında maliyet, kurtarılan yaşam yılı başına 2 milyon $'dan yüksektir.

Tablo 16. Kardiyovasküler hastalıkların "maliyet-etkinlik"lerine genel bakış (kaynak 123'den özetle)

Bazı araştırmacılar, eğer yaşam yılı (veya kalite ayarlı yaşam yılı) başına maliyet yaklaşık 20.000 $'dan düşük ise girişimin genellikle çok "maliyet-etkin" olduğunu, buna karşılık, maliyeti gittikçe daha yükselen girişimlerin çekiciliğinin azaldığını öne sürmüşlerdir. Halen, yaşam yılı başına yaklaşık 40.000 $'dan daha aza malolan programlar (ki kabaca böbrek diyalizine uymaktadır) önerilmektedir. Bunun tersine, kurtarılan yaşam yılı başına yaklaşık 75.000 $'ın üzerindeki maliyetlerin cazip olmadığı saptanmıştır. Bu ikisinin arasında kalan maliyetler için kural koymak güçtür (123).

 

Sonuçlar

Bu genel kurallara dayalı olarak, sigarayı bıraktırma programları, HT'un taranması ve (özellikle düşük maliyetli ilaçlarla) tedavisi, aspirinle ve kolesterolü düşürerek sekonder korunma önerilmektedir. Primer korunma için kolesterol düzeyinin düşürülmesi daha sorunludur, yeni analizler bu uygulamanın, ek RF'leri veya ileri derecede yükselmiş kolesterol düzeyleri nedeniyle riski esaslı biçimde artmış kişilere yöneltilmesi gerektiğini ve ucuz ilaçların yeğlenmesi gerektiğini telkin etmektedir. Mİ'nden sonra kapsamlı bir kardiyak rehabilitasyon da ME açısından değerli olabilir, bununla birlikte, diğer maliyet-etkin tedavilere eklendiğinde arttırıcı değeri belli değildir.

Tıbbi bir girişimin ME, onun yalnızca doğasında varolan özelliklerine değil, aynı zamanda uygulandığı hastaya da bağlıdır. ME oranları bir hasta ile bir girişim arasındaki karşılıklı ilişkiyi tanımlar. Özgül stratejilerin değerlendirilmesinde aşağıdaki noktalar dikkate alınmalıdır;

 

  1. Bir girişimin mortalite ve yaşam kalitesi üzerinde beklenen etkisi nedir ?
  2. Stratejinin, alternatiflerle karşılaştırıldığında maliyeti ne derece yüksektir? Bu maliyet, kötü sonuçların önlenmesi veya geciktirilmesiyle sağlanan tasarruflarla dengelenecek midir?
  3. Maliyet ve yararların gerçekleşmesinin beklendiği zaman süreci nedir?
  4. Hastanın önerilen tedaviye uyma olasılığı nedir?

 

Şurası unutulmamalıdır ki, ME analizinin temelini oluşturan "para" değil "sağlık"tır. ME programlarının ille de para tasarrufu sağlaması gerekmez ise de, hem maliyeti azaltıp hem de sağlığı iyileştiren programların, gerek ekonomik gerek sağlıksal açıdan çekici olacakları ortadadır.

ME oranını belirleyen faktörler (özellikle payı oluşturan net maliyeti belirleyen faktörler) ülkeden ülkeye büyük değişiklikler gösterebilmektedir (126). Herhangi bir tıbbi uygulamanın ME oranının 100.000 $'ı aşması, aşırı bir bedelin ödendiği ve ülke kaynaklarının uygun kullanılmadığı anlamına gelmekte, 20.000 ile 40.000 $ arasındaki ME oranları hemodiyaliz, serviks kanseri taraması, 3 damar hastalığı için yapılan koroner baypas gibi sık uygulanan tedavilerle uyum göstermekte, 50.000 ile 100.000 $ arasındaki ME oranları ise halen kabul edilmiş durumdaki tedavilerin çoğundan daha yüksek bir bedele işaret etmektedir (123). Bu tür bir kategorizasyonu ülkemize adapte ederken yukarıda belirtilen ülkelerarası farkların dikkate alınması gerekeceği ortadadır.

 

Ülkemizde Maliyet-Etkinliği

Farklı bir sağlık organizasyonuna sahip bir ülkede elde edilmiş sonuçlardan yola çıkarak kişi başına düşen ulusal geliri çok daha düşük düzeydeki ülkemize yönelik tahmin yürütmenin bazı kusurları içermesi kaçınılmaz olmakla birlikte, böyle bir hesaplamanın ülkemizdeki uygulamaların maliyet-etkinliğine ilişkin kabaca bir fikir vermesi beklenebilir. Bu gerçeğin bilincinde olarak, örneğin 4S çalışmasındaki hastalara benzer nitelikteki koroner kalp hastalarını benzer dozda statin ile tedavi etmenin ülkemizdeki maliyeti yılda 420 $, 5.4 yılda (4S çalışmasının süresi kadar) ise 2260 $ olarak hesaplanmıştır. Otuz hastanın ortalama 10-11 yıl süreyle tedavisi sonunda bir tanesinin kurtarıldığı gözönüne alınırsa, kurtarılan yaşam yılı başına maliyet yaklaşık 6500 $'dır. Bu sayede tasarruf edilen invazif girişim/cerrahi ve hastane giderleri için bir yılda 800 $ indirilirse, sekonder korunma kapsamında statinle tedavide kurtarılan yaşam yılı başına maliyet 6000 $'ın altında kalmaktadır. Primer korunma kapsamında statinle tedavide maliyet, yüksek riskli bireylerde 2-3 kat, düşük risklilerde 5-10 kat artmaktadır.

ABD'nde kişi başına düşen ulusal gelir (1993 yılında) 25.000 $'dır. Kurtarılan yaşam yılı başına 10 aylık gelirden daha az maliyetli tedavi ve girişimler maliyet-etkin, bu düzeyi aşan uygulamalar ise pahalı olarak kabul edilmektedir. Ulusal gelirimiz dikkate alındığında, kurtarılan yaşam yılı başına 10.000 $'ın (ki yaklaşık olarak üç yıllık ulusal gelire eşdeğerdir) altındaki bir maliyete sahip uygulamalar maliyet-etkin, 10.000 - 20.000 $ arasındaki maliyetler ise sınırda maliyet-etkin sayılabilir. Kurtarılan yaşam yılı başına, 6 yıllık ulusal gelir düzeyi olan 20.000 $'ı (1998 sonu değerleriyle 6 milyar TL) aşan maliyetlere sahip uygulamalar ise toplumumuz için görece pahalı girişimler sayılmalıdır. Bu açıdan bakıldığında, koroner baypas cerrahisi ancak, sol ana koroner hastalığı veya anlamlı sol ventrikül disfonksiyonu olanlara uygulandığında maliyet-etkin olabilmektedir. Bu koşullarda 2 hastaya yapılan ameliyatla en az 1 yaşam yılının kurtarıldığı gözönüne alınırsa maliyetin 9.000 $'ın altında kalacağı hesaplanabilir. Primer koruma kapsamında da statinlerle yapılacak lipid düşürücü tedavi, gelecek 10 yılda kardiyovasküler riski en az %20'yi bulan bireylerle sınırlı kalmalıdır. PTKA ve stent uygulamasının ME'ne ilişkin veriler yeterli değilse de, kronik KKH'ndaki maliyetinin, şiddetli angina dışında, yüksek olduğu öngörülebilir. Ülkemize ilişkin daha gerçekçi ME değerlendirmeleri için yeni çalışmaların yapılmasına gerek vardır.