Akut miyokard infarktüsü (AMİ)’nün ideal tedavisi etkin hastane bakımının erken dönemde sağlanması ile mümkündür. Son yıllarda reperfüzyon tedavileri ile AMİ’nün hastane mortalitesinde önemli düşüşler sağlanmıştır. Ancak hastalığın en kararsız ve tehlikeli dönemi hastane öncesinde cereyan etmekte olup, çok uzun süreden beri bunun öneminin bilinmesine rağmen ülkemizde yeterince etkin önlemler geliştirilememiştir. Birçok eski çalışmada AMİ’nün ilk ay mortalitesinin yüksek olduğu ve bunun yaklaşık yarısının ilk 2 saatte gerçekleştiği gösterilmiştir. Koroner yoğun bakım ünitelerinin (KYBÜ) 1960’lı yılların başında kurulması ile %25-30’larda olan hastane mortalitesi, 1980’lerin 2. yarısında %18’e inmiştir. Bu düşüşün en önemli sebebi de trombolitik ajanların yoğun kullanılması olmuştur. Trombolitik tedavi ile koroner reperfüzyonun sağlanmasının erken ve geç prognozdaki önemi anlaşıldıktan sonra, infarktüs semptomlarının başlamasından bu tedavinin uygulanmasına kadar geçen sürenin olabildiğince kısaltılması, AMİ’nün hastane öncesi tedavisinin en önemli amacını oluşturmaktadır.

Hastane öncesi acil tedavi ilkeleri, ağrının azaltılması, kalp durmasının önlenmesi ve tedavisidir. Birçok çalışmada AMİ’de ilk saatlerdeki ölümlerin başlıca sebebinin ventrikül fibrilasyonu olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle ilk saatlerde hastaların monitörle izlenmesi ve resüsitasyon koşullarının sağlanması ayrı bir önem arzetmektedir. Hastane öncesi gecikmenin en aza indirilmesi için çeşitli önlemler alınmalıdır. Kazanılacak zaman özellikle akut koroner olayın başladığı dönem için oldukça önemli olup, süre geçtikçe uygulanacak tedavinin (reperfüzyon tedavisi) erken ve geç prognoza olumlu etkisi de azalmaktadır. Hastane öncesi dönemde AMİ tanısı koymak son derece önemli olup, tipik göğüs ağrısının 15 dakikayı geçmesi ve nitrogliserine cevap vermemesi tanı koydurucudur. Ancak ağrı her zaman ciddi olmayabilir. AMİ göğüste baskı hissi veya özellikle yaşlılarda dispne, senkop, fenalık hissi gibi yakınmalarla da ortaya çıkabilir. Hastanın öyküsünde koroner arter hastalığının bulunması, ağrının boyuna, alt çeneye ve kola yayılması tanı koydurucu önemli noktalardır. Miyokard infarktüsünün kendisine özgü tanı koydurucu fizik bulgusu yoktur; ancak birçok hastada cilt soğukluğu, solukluk, terleme gibi artmış otonom sinir sistemi aktivasyonuna ait bulgular, hipotansiyon veya filiform nabız bulunabilir. Nabız düzensizliği, bradikardi veya taşikardi, S3 ve akciğer oskültasyonunda bazal raller saptanabilir. Ayrıca tanıda aort disseksiyonu akla getirilmeli, ağrının vasfı ve yeri dikkatle sorgulanmalıdır.

Özellikle AMİ riski olan hastalara ağrı başladıktan sonra ne yapmaları gerektiği önceden anlatılmalıdır. Bunlar;

Hastaya evde, müracaat ettiği doktorda veya transport sırasında oksijen verilmesi, ağrının giderilmesi, süratle resüsistasyon koşullarının sağlanması ve kalıcı bir venöz damar yolunun açılması gereklidir.

3. Antiemetikler: Opium türevlerinin emetik yan etikleri ve yüksek vagal tonus nedeni ile (özellikle inferiyor AMİ’de) bazen tehlikeli olabilen şiddetli kusma ve bulantı olabilir. Gerektiğinde metoclopramid 10-20 mg IV uygulanabilir.

4. Nitratlar: Oral glyceryltrinitrate (NTG) spray veya dilaltı tabletler hipotansif (sistolik kan basıncı 100 mmHg altında), bradikardik (50/dak altında) ve taşikardik (100/dak üstünde) olan hastalar haricinde tüm hastalara acilen kullanılırlar. Özellikle hastanın iskemik tipteki yakınmaları başladıktan sonra 5 dakika ara ile 3 kez sublingual NTG alması, yakınmaları halen devam ediyor ise doktor veya acil ambulans çağrılması söylenmelidir.

5. Aspirin: AMİ şüphesi olan tüm hastalara hemen verilmelidir. İlk doz 300 mg olup, çiğneme tableti şeklinde verildiğinde absorbsiyonu daha hızlı olmaktadır. Kusması olan hastalara, bu semptomları geçtikten sonra verilmesi uygundur.

6. Antiaritmik tedavi: Atropin, adrenalin ve lidokain halen ritm bozukluklarında en çok kullanılan ilaçlar olup, proflaktik antiaritmik tedavi (intramüsküler lidokain) artık itibar gören bir yöntem değildir. Atropin ciddi bradikardi (< 40/dk) veya hafif bradikardi ile birlikte hipotansiyon, kalp yetersizliği veya ventriküler erken atımlar bulunduğunda uygulanmalıdır. Lidokain ventriküler taşikardi (VT) ve ventriküler fibrilasyon (VF) tedavisinin defibrilasyon sonrası geç fazında ve malign ventriküler aritmilerin tekrarının önlenmesinde bölünmüş dozlarda 100-200 mg IV uygulanmaktadır. Adrenalin, asistoli veya elektro mekanik disosiasyon (EMD) gibi kardiyak arrest durumlarında kullanılmalıdır.

Kontrollü randomize çalışmalarda trombolitik tedavinin, iskemik göğüs ağrıları başladıktan sonra ne kadar erken yapılırsa o kadar yararlı olduğu gösterilmiştir. Trombolitik tedavinin hastane öncesi dönemde başlanması ile, daha çok sayıda hastanın kurtulacağı sanılmıştır. Ancak infarktüsün bu döneminde trombolitik tedavinin etkinliğini ve yan etkilerini araştıran çalışmaların çoğunda mortalitenin anlamlı derecede düştüğü gösterilememiştir. Hastaneye ulaştıktan sonra trombolitik tedaviye başlama süresinin (kapı-enjeksiyon süresi) 30 dakikanın altında olduğu durumlarda da hastane öncesi trombolitik tedavinin bir üstünlüğü kalmamaktadır. Şayet transport süresi 60 dakikayı geçecek olursa hastane öncesinde trombolitik tedavi uygulanması önerilebilir. Ancak, hastane öncesi kontrolsüz trombolitik tedavi uygulaması yerine, ülkemizde hastaların bir an önce hastaneye ulaştırılarak orada erken trombolitik tedavi uygulanması ilkesi şimdilik daha uygundur.

Göğüs ağrısı ile acil servise gelen ve hemen EKG çekilerek AMİ tanısı alan hastada acil servis tedavi ilkeleri şunlar olmalıdır;

1. Ağrıyı kontrol altına almak ve hastayı rahatlatmak

2. İnfarktüs alanını küçük tutmaya çalışmak

3. Aritmiye bağlı ölümü önlemek

4. Varsa komplikasyonları tedavi etmek.

Bunlar için yapılması gereken tedavi prensipleri ve ilaçlar şunlardır: (ayrıca ilaçlarla tedavi bölümüne bakınız)

Ağrının giderilmesi ve hastanın rahatlatılması çok önemlidir. Morfin aynı zamanda mevcut ölüm korkusunu da giderecek ve ağrının tetiklediği artmış sempatik sinir sistemi aktivitesini ve buna bağlı primer ventriküler fibrilasyon gibi komplikasyonları azaltacaktır. AMI tanısı konur konmaz hemen 2-5 mg morfin sulfat IV olarak yapılmalıdır. Gerekirse 5 dk.lık aralıklarla bu doz tekrarlanarak 20-25 mg’a kadar çıkılabilir. Morfine bağlı yan etkiler bulantı, kusma, hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonudur. Bulantı ve kusma 10-20 mg İV metoclopramide ile ortadan kaldırılabilir. Morfine bağlı hipotansiyon genellikle hipovolemik hastalarda oluşur. Hipotansiyon ve bradikardi IV atropin ile düzelir. Morfinin solunum üzerindeki depresan etkisi santral yolla olur ancak AMİ’lü hastalarda genellikle mevcut olan yüksek sempatik sinir sistemi aktivitesi nedeniyle bu fazla bir sorun oluşturmaz. Gerekirse 0.4 mg naloxone IV olarak 3 dakikalık aralıklarla maksimum 3 doz verilebilir. Bu arada hasta ile konuşarak onu rahatlatmaya çalışmak, güven duygusu vermek, iyi bir iletişim kurmak önemlidir.

Bütün AMI’lü hastalar ilk 2-3 saat ortalama 4 lt/dak. oksijen verilmesi uygundur. Bu özellikle pulmoner stazlı hastalarda önemli ise de bazı AMI’lü hastalarda başlangıçta görülen ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu nedeni ile gelişen hipoksemi durumlarında da yararlı olacaktır.

Tanı konur konmaz bütün AMİ’lü hastalara 300 mg çözülür aspirin çiğnetilmesi ve sonra ömür boyu devam edilmesi gereklidir. Aspirin koroner re-okluzyonu ve tekrarlayan iskemik olayları azaltmada çok yararlıdır. Bu nedenle, hasta gelir gelmez hemen verilen aspirinin AMİ tedavisinde önemli bir yeri vardır. Sağlık ocakları gibi trombolitik tedavi yapılamayan merkezlerde bu çok daha büyük önem kazanmaktadır.

4-Trombolitik Tedavi (İlgili bölüme bakınız)

Ağrının morfin sulfat ile kontrol altına aldındığı hastalarda rutin olarak nitrat tedavisi yapılması uygun değildir. AMI’de erken evrede nitrat tedavisi yapılacağı zaman da bu uzun etkili nitratlarla yapılmamalıdır. Nabız ve kan basıncı ölçümleri ile dozun dakika başı titre edilebilmesi bakımından, İV nitrogliserin kullanımı uygundur. Buna olanak olmayan durumlarda dil altı nitrat da kullanılabilir. AMİ’de ilk 24-48 saatte İV nitrogliserin indikasyonları:

1. Angina pektorisin devam ettiği hastalar
2. Sol ventrikül yetersizliği olan hastalar
3. Ağır hipertansiyonun eşlik ettiği hastalar

Nitrat tedavisi hipotansiyon yapabilir. Ayrıca sağ ventrikül infarktüsü şüphesi varsa, bu hastalar ileri derecede preload (kalbe gelen yük) bağımlı olduklarından, bu grup hastalarda nitrat kullanımından kaçınılmalıdır. Ciddi bradikardisi (50/dk altında) ve sinüs taşikardisi (100/dk üstünde) olan hastalarda da çok dikkatli olunmalıdır. Nitrogliserin başlangıç dozu 10-20 mikrogm/dk dır. Her 5 dakikada bir doz 5-10 mikrogm/dk arttırılarak hastanın ağrısı geçinceye veya normotansiflerde ortalama kan basıncında %10, hipertansiflerde %30’luk bir düşme meydana gelinceye kadar doz arttırılıp 200-300 mikrogm/dk dozuna çıkılabilir. Sistolik kan basıncı 90 mmHg altında olanlarda kullanılmamalı ve infüzyon sırasında sistolik kan basıncı 90 mmHg altına düşürülmemeli, kalp hızı da 110’u geçmemelidir. 24 saatten uzun infüzyonlarda nitrat toleransı gelişebilir. 12 saatlik bir aradan sonra tolerans ortadan kalkacağından gerekirse infüzyona tekrar başlanabilir. Nitrogliserin infüzyonunu sonlandırırken, dozu tedrici olarak azaltarak kesmek gerekir. Aksi takdirde rebound göğüs ağrısı oluşabilir. Eğer hastada kan basıncı düşükse ve nitrat kullanma indikasyonu varsa, nitrogliserin dopamin ile birlikte kullanılabilir.

AMI’de İV heparin indikasyonları şunlardır :

1. Yaygın anterior AMI, atriyal fibrilasyon, daha önceden embolik bir olay geçiren, ekokardiyografide sol ventrikülde trombüs saptanmış olan hastalar,
2. Fibrin spesifik t-PA ile trombolitik tedavi yapılan hastalar,
3. Primer PTKA yapılacak hastalar,
4. Trombolitik tedavi kullanılmayacak fakat heparin kontrendikasyonu olmayan hastalar.

Doz olarak, başlangıçta 100 Ü/kg bolüsü takiben, aPTT’yi normalin 2-2.5 mislinde tutacak şekilde ortalama 15 Ü/kg/saat infüzyon olarak verilir. t-PA kullanan hastalarda ise beyin kanaması komplikasyonunu azaltmak için doz daha düşük tutulmalı, 70 Ü/kg bolüs dozunu takiben, aPTT normalin 1.5-2 misli olacak şekilde (50-75 san) ortalama 10-15 Ü/kg/saat infüzyon olarak verilmelidir.

Akut dönemde atropin tedavisi indikasyonları şunlardır:

1. Sinüzal bradikardi, düşük kalp debisi ve periferik hipoperfüzyon bulguları ile birlikteyse,
2. Sinüzal bradikardi ile birlikte kaçak (escape) ventriküler aritmiler varsa,
3. II. derece tip-I veya dar QRS kompleksli III. derece A-V blok (escape mekanizması ile oluşmuş) ve birlikte düşük debi bulguları, hipotansiyon veya escape ventriküler aritmiler varsa,
4. Nitrogliserinden sonra gelişen uzun süreli hipotansiyon ve bradikardi varsa,
5. Morfine bağlı bulantı, kusma varsa,
6. Ventriküler asistoli gelişmişse.

AMI’de erken evrede gelişen sinüs bradikardisine düşük debi ve periferik hipoperfüzyon bulguları eşlik etmiyorsa, yani hemodinami bozulmamışsa, sinüs bradikardisinin atropin ile tedavisi gerekmez. Atropin, kullanılacağı zaman 0.5-1.0 mg İV olarak başlanır; her 3-5 dakikada bir bu doz tekrarlanarak total 2.5 mg’a kadar çıkılabilir. Atropin, ventriküler asistolide 1 mg İV olarak yapılır. Kardiyopulmoner resüsitasyona devam edilirken eğer asistoli devam ediyorsa bu doz her 3-5 dakikada bir tekrarlanır. Atropinin maksimum etkisi 3 dakikada meydana gelir. Eğer atropin 0.5 mg’dan daha küçük dozda yapılırsa veya İV verilmezse, paradoksik bir etki ile bradikardi ve A-V iletimde depresyon yapabilir. Tekrarlanan atropin dozlarında hallüsinasyon, ateş gibi santral sinir sistemine ait olumsuz yan etkiler gelişebilir. Üriner retansiyon olabilir. Ayrıca, atropinden sonra gelişecek sinüzal taşikardinin AMİ’lü hastayı olumsuz etkiliyebileceği de unutulmamalı ve hastalar bu yönden de izlenmelidir. Semptomatik sinüs bradikardisi atropine yanıt vermezse geçici pacemaker takılmalıdır.

İskemik zeminde gelişen ventriküler aritmilerin tedavisinde ilk tercih edilecek antiaritmik ajandır. Genellikle iyi tolere edilir. AMİ’de gelişen sık tekrarlayan ve hemodinamiyi bozan ventriküler ektopik atımlar, kısa süreli ventriküler taşikardi atakları ile, uzun süreli ventriküler taşikardi ve defibrilasyona yanıt vermiyen ventriküler fibrilasyonda, tekrarlanan elektrik şoklara destek tedavi olarak kullanılır. 1.0-1.5 mg/kg (75-100 mg) İV bolus olarak verilir ve 1-4 mg/dk dozunda infüzyona geçilir. Gerekiyorsa 5-10 dakika sonra bu dozun yarısı İV bolus olarak tekrarlanır. 24-30 saat süre ile infüzyona devam edilir. Lidocaine karaciğerde metabolize edildiğinden karaciğer kan akımını azaltan durumlarda (yaşlılık, konjestif kalp yetersizliği, beta-bloker kullanımı) lidocaine dozu yarıyarıya azaltılmalıdır. Aslında lidocaine’nin depressif hemodinamik etkisi yoktur. Yüksek dozlarda, özellikle yaşlılarda şuur bulanıklığı, baş dönmesi, konuşma bozukluğu, huzursuzluk yapabilir. Ender olarak özellikle sinüsü deprese eden başka bir ilaç ile birlikte kullanıldığında sino-atrial arrest yapabilir. Lidocaine yanıt alınamayan durumlarda, hipopotasemi olasılığına karşı potasyum verilebilir ve magnezyum eksikliği araştırılmalıdır. Bugün için AMİ’de profilaktik olarak lidocaine verilmesi önerilmemektedir. Primer ventriküler fibrilasyon riskini azaltmakla birlikte asistoli oluşmasını arttırarak mortaliteyi azaltmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle AMİ’de rutin olarak profilaktik lidocaine tedavisi yapılması doğru değilse de, kardiyoverter-defibrilatör olanağı olmayan merkezlerde, ventriküler fibrilasyon riski yüksek olan hastalara (geniş anterior AMİ, yüksek sempatik aktivite) kontraindikasyon nedeni ile İV betabloker yapılamıyorsa, seçici davranarak profilaktik lidocaine verilmesi uygun olabilir.

AMİ’de betablokerler ile infarktüs genişliğinin, mortalitenin, ventriküler fibrilasyon gelişmesinin ve kardiyak rüptürün azaldığı gösterilmiştir. Bu amaçla beta reseptör blokerleri, örneğin 5 mg metoprolol IV verilebilir. Bu doz 5’er dakikalık aralıklarla tekrarlanarak 15 mg’a kadar çıkılabilir. Sonra ağızdan 12 saatte bir 50-100 mg ile tedaviye devam edilir. Betabloker’e bağlı A-V blok, ileri derecede sinüzal bradikardi, hipotansiyon gibi istenmeyen bir durum gelişirse, beta-adrenerjik bir agonist infüzyonu ile bu durum hemen düzeltilebilir.

AMİ’de betabloker kullanma endikasyonları şunlardır:

1. Trombolitik tedavi yapılsın yapılmasın, kontrendikasyon olmayan tüm hastalara ilk 12 saat içinde,
2. Devam eden veya tekrarlayan iskemik ağrıları olan hastalara,
3. Taşiaritmili hastalara kontrendikasyon yoksa betabloker tedavisi yapılmalıdır.
4. Non-Q Mİ’lü hastalara yararı tartışılmakla birlikte verilebilir.

Betabloker verilmesinin kontrendike olduğu durumlar:

1. Kalp hızının 60/dk altında olması,
2. Sistolik kan basıncının 100 mmHg altında olması,
3. Orta-ağır derecede kalp yetmezliği,
4. Periferik hipoperfüzyon bulguları,
5. EKG’de P-R mesafesinin 0.24 s. üzerinde olması,
6. II-III.cü derece A-V blok varlığı,
7. Bronşial astım öyküsü,
8. Ağır KOAH varlığı.