V- A.M.İ’DE ERKEN DÖNEMDE RİSK TAYİNİ, RİSK DERECELERİNİN BELİRLENMESİ

Akut miyokard infarktüslü hastaların yüksek riskli (mortalitesi yüksek) hastaneye gelişte, koroner bakım ünitesinde yatarken ve sonrasında risk yükünün belirlenmesi, uygulanacak tedavinin seçiminde önem taşımaktadır.

I- Hastaneye gelişte risk belirlenmesi:

İleri yaş (>70) kadın cinsiyet, diyabet, geçirilmiş eski infarktüs, anteriyor lokalizasyon, kalp yetersizliği, hipotansiyon ve sinüs taşikardisi gibi bazı demografik ve klinik özelliklerin infarktüs mortalitesini arttırdığı bilinmektedir. AMİ’lü hastaların gelişte anamnez, fizik bulgular ve EKG ile saptanan yüksek risk faktörleri şunlardır:

  1. Kardiyojenik şok tablosu,
  2. Hastanın komada olması veya senkop geçirmiş olması,
  3. Ventrikül taşikardisi veya ventrikül fibrilasyonu
  4. Kalp yetersizliği hikayesi,
  5. Organ hipoperfüzyonu olmaksızın sistolik kan basıncı <100mmHg,
  6. Konjestif belirtiler: Pulmoner raller (akciğerlerin 1/3’ünden fazlasında duyulan), S3 varlığı, venöz dolgunluk, hepatomegali, periferik ödem, sistolik üfürüm
  7. EKG’de yeni gelişen Q dalgası (peşpeşe 2 derivasyonda), anteriyor iskemik değişiklikler (V1-6’da ST segment elevasyonu veya depresyonu, T dalgası inversiyonu), yeni oluşan sol veya sağ dal bloku.

 

Bu özellikleri gösteren hastalarda, kalp yetersizliği, kardiyojenik şok, ciddi ventriküler aritmiler, supraventriküler aritmiler ve AV ileti bozuklukları KBܒde izlendikleri sürede daha sık görülmektedir. Girişimci tedaviye daha fazla aday olup, genellikle Q dalgalı infarktüsleri vardır. KBÜ mortalitesi de diğerlerine göre daha yüksektir. Bu hastalara girişimci tedavi imkanlarını acil olarak kullanmak uygundur (Bkz. ilgili bölüm).

ST yükselmesi veya yeni gelişen sol dal bloku gösteren hastalarda da risk nisbeten daha yüksektir. Bu grup hastalar, infaktüsün ilk 12 saatinde uygulandığı takdirde trombolitik tedaviden büyük yarar görürler. Bu yarar infarktüsün ilk 12 saatinde uygulandığında, anterior infarktüs lokalizasyonunda, hipotansiyonda (sistolik<100mmHg), taşikardide (>100dk) ve diyabet veya geçirilmiş infarktüs anamnezi bulunanlarda maksimumdur.

ST yükselmesi olmayan hastalar ise genellikle erken prognozları iyi olan infarktüslerdir ve bunlarda trombolitik tedavi dışındaki diğer tedaviler ST elevasyonlu infarktüslerdeki gibidir. Ancak, tekrarlayan göğüs ağrısı olanlarda EKG çekimi tekrarlanmalı ve ST elevasyonu görüldüğünde tromboliz veya primer PTKA uygulanmalıdır. Şayet EKG, semptomların tekrarlanmasına rağmen tanı koydurucu değilse veya şok, pulmoner konjesyon veya sol ventrikül disfonksiyonu var ise acil koroner anjiyografi önerilmelidir.

 

II- Koroner Bakım Ünitesinde Risk Belirlenmesi:

Akut miyokard infarktüsü ile KBܒne yatırılan hastaların KBܒünde kalış süreleri, infarktüsün erken seyri ve komplikasyonları ile ilgilidir. Mortalite riski düşük olanların belirlenmesi ile bunların 24-36 saat içerisinde üniteden güvenle taburcu edilebilmeleri mümkündür. Hastalar KBܒne gelişte ve kaldıkları süre içerisinde klinik bulgularına göre dikkatle değerlendirilmelidirler. Hastaların klinik olarak hemodinamik durumlarını değerlendirmek için Killip sınıflandırması kullanılmaktadır.

Buna göre:

Killip I: Kalp yetersizliği bulguları olmayan hastalar. Hastaların yaklaşık yarısı bu sınıfta olup, mortalite %6 civarındadır.

Killip II: Ventriküler galo ritmi (S3) ve akciğer bazellerinde yaş raller mevcuttur. %30 hastada görülür ve mortalite %15 civarındadır.

Killip III: Akut akciğer ödemi. %10-15 hastada görülür ve mortalite %38 civarındadır.

Killip IV: Kardiyojenik şok tablosu. %5-10 sıklıkta görülür, mortalite %80 civarındadır.

 

Yapılan çalışmalarda AMİ’nün KBܒde seyri sırasında en önemli prognostik kriterler olarak kalp yetersizliği (Killip III-IV), persistan ağrı, hipotansiyon, ventriküler aritmiler ve dal blokları bulunmuştur. İnfarktüsün bu komplikasyonlarının görüldüğü hastalar KBܒde daha uzun süre izlenmekte, hemodinamik takip ve erken invaziv girişimler daha sık yapılmaktadır.

Akut miyokard infarktüsünün ilk 4 gününde ise yüksek riskli alt gruplar şöyle tanımlanabilir;

1. Tekrarlayan miyokard iskemisi:

  • Gelişen 24 saat sonra ortaya çıkan iskemik göğüs ağrısı
  • Yeni ST-T dalga değişiklikleri
  • Yeni kardiyak enzim yükselmesi

2. Önemli sol ventrikül disfonksiyonu:

  • Devam eden taşikardi veya hipotansiyon
  • Devam eden S3 veya kardiyomegali
  • Pulmoner venöz konjesyon

3. Elektriki instabilite (aritmi) :

  • Gelişten 24 saat sonra oluşan ventriküler taşiaritmi veya asistoli
  • Yeni gelişen dal bloğu
  • Atriyal taşiaritmiler

 

III- Koroner Bakım Ünitesi Sonrası, Hastaneden Taburcu Olmadan Önce Risk Değerlendirilmesi:

Akut olaydan kurtulan hastalarda en iyi tedavi stratejisini belirlemede, hastanın erken ve geç prognozunu etkileyecek risk faktörlerinin değerlendirilmesi önemlidir. Bu değerlendirme klinik bulgular, hemodinamik durum ve fonksiyonel kapasiteyi gösteren testlerle olmaktadır. Klinik risk değerlendirmesi yüksek, orta ve düşük olmak üzere 3 kategoride toplanır;

1. Yüksek riskli hastalar:

  • Devam eden kalp yetersizliği,
  • Sol ventrikül fonksiyonlarında ciddi bozulma,
  • Devam eden veya erken dönemde ortaya çıkan veya minimal eforla olan angina,
  • Tekrarlayan aritmiler
  • Hastanede taburcu olmadan önce submaksimal efor testini yapacak durumda olmayan hastalar.

 

Bu hastalar yaşlı, birçok risk faktörü ve geçirilmiş infarktı olanlardır. Bunların sol ventrikül fonkisyonları mutkala değerlendirilmelidir. (Ekokardiyografi ve/veya sintigrafi ile). Koroner anjiyografi revaskülarizasyona karar vermek için mutlaka yapılmalıdır.

 

2. Orta riskli hastalar:

Genellikle 55 yaşın üstünde olup, kalp yetersizliği geçirmiş, daha önce infarktüsü olan, hipertansiyon veya diabet gibi risk faktörleri bulunan hastalardır. Bunların sol ventrikül fonksiyonları değerlendirilmeli, riezidüel iskemi araştırılmalıdır. Ayrıca eforlu EKG, miyokard perfüzyon sintigrafisi veya stress ekokardiyografisi uygulanabilir. Sol ventrikül fonksiyonları bozuk ve/veya rezidüel iskemi saptandığında koroner anjiyografi yapılmalıdır.

 

3. Düşük riskli hastalar:

Bunlar genç hastalar olup (<55 yaş) infarktüs komplikasyonsuz seyretmiştir. Daha önce infarktüs geçirmemişlerdir. Hastaneden çıkış öncesi submaksimal efor testi veya infarktın 3-8. haftasında semptomla sınırlı efor testi yapılması yararlıdır.

Risk tayini bakımından non invazif olarak geç potansiyellerin, kalp hızı değişkenliği, QT dispersiyonu ve Holter monitor ile aritmi ve sessiz iskeminin araştırılması da yapılabilir.

 

VI- AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE HEMODİNAMİK TAKİP

Koroner yoğun bakım ünitelerinde hemodinamik monitarizasyonun yaygın olarak kullanılmaya başlanılmasından sonra AMİ tedavisinde önemli gelişmeler olmuştur. Bu amaçla sıklıkla intraarteryel ve pulmoner arter kateterleri kullanılmaktadır. İntraarteryel kateterle kan basıncı ve kan gazı takibi yapılabilmekte, balonlu pulmoner kateterle ise (özellikle çift lümenli olanları) balon şişirilerek pulmoner kapiller tıkalı basınç (PCWP), pulmoner arter ve sağ atrium basınçları, kan gazı takipleri ve termodilüsyon yöntemi ile kardiyak debi ölçülebilmektedir. Özellikle PCWP indirekt olarak sol ventrikül diyastol sonu basıncını da gösterdiğinden sol ventrikül fonksiyonları hakkında önemli bilgiler vermektedir.

Bazı durumlarda santral venöz veya sağ atrium basınç ölçümleri de AMİ takibinde kullanılmakta ise de, sol ventrikül fonksiyonlarından çok, sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmede yararlıdır. Hipovoleminin tedavisinde, sağ ventrikül infarktı ve perikard tamponadında da gerekli olabilir. Sağ atrium basıncının düşük olması hipovolemide, yüksek olması ise sol ventrikül yetmezliğine bağlı sekonder sağ kalp yetersizliğinde, pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül infarktı ve daha nadir olarak triküspid yetersizliği ve kardiyak tamponatda görülür. Sağ atrium basıncı sol ventrikül fonksiyonları ile uyumlu olmadığından, sol ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılmamalıdır.

 

Pulmoner Arter Kateterizasyonu:

AMİ’de ortaya çıkan hemodinamik bozukluğun teşhis edilip tedavi belirlenmesinde balonlu pulmoner arter kateteri (Swan-Ganz kateteri) son derece yararlı olup, steril koşullarda deneyimli kişilerce kolaylıkla yatak başında uygulanabilmektedir. Özellikle hipotansiyon ve taşikardinin birlikte olduğu durumlarda, bunun hipovolemi veya sol ventrikül fonksiyon bozukluğundan olup olmadığını anlamada ve tedaviyi düzenlemede kolay ve hızlı bir yöntemdir.

Pulmoner artere kateter yerleştirilmesi santral venöz ponkisyon yolu ile olur. Genellikle subklavia veni veya internal juguler ven aracılığı ile balonlu kateter kanın akımında yüzdürülerek ve aynı zamanda basınç monitorizasyonu veya floroskopi kılavuzluğunda pulmoner artere yerleştirilir. İleri pulmoner konjesyon ve pulmoner ödemde olan ortopneik hastalarda santral venöz ponksiyondan önce trakeal entübasyon ve mekanik solunum, santral venöz yola girişin daha güvenli şartlar altında gerçekleşmesini sağlar.

Santral venöz ponksiyon sırasında pnömotoraks, arteriyel ponksiyon, hemotoraks, brakiyal pleksus zedelenmesi, pulmoner arter rüptürü, pulmoner hemoraji, pulmoner infarkt ve işlem sırasında ventriküler aritmiler ve geçici tam bloklar oluşabilmektedir. Kateterin infeksiyon riskinden dolayı aynı yerde 5 günden fazla tutulmaması ve birden fazla kullanılmamasına dikkat edilmelidir. Pulmoner arter ve pulmoner kapiller tıkalı basıncının takibi yanında, termodilüsyon yöntemi ile veya Fick metoduna göre kalp debisinin tayini ve pulmoner arter oksijen satürasyonunun takibi, kardiyak pompa fonksiyonun değerlendirilmesinde en güvenilir ve yararlı parametrelerdir. Aynı zamanda geçici pacemaker ihtiyacı da olan hastalarda pacemaker elektrodunun girişine de imkan veren Swan-Ganz kateteri mevcuttur. Tek ponksiyon ve kateter ile bu 2 işlem yapılabilir.

 

AMİ’de invazif takip indikasyonları şunlardır:

  1. Ciddi veya progressif kalp yetersizliği, pulmoner ödem,
  2. Progressif hipotansiyon veya kardiyojenik şok,
  3. AMİ’nün mekanik komplikasyonları (VSD, akut mitral yetersizliği gibi),
  4. Pulmoner konjesyon olmayan, ancak sıvı tedavisine cevapsız hipotansiyon durumunda,
  5. Kardiyak tamponadı değerlendirmede,
  6. İleri kronik obstrüktif akciğer hastalığı ile beraber sol ventrikül yetersizliği olduğunda,
  7. Aşağıdaki tedavilerin etkinliğini değerlendirmede:
  • Ciddi sol ventrikül yetersizliğinde afterload ve preload düşürücü tedavi
  • İnotropik ajanlarla tedavi
  • IABP uygulaması
  • Mekanik ventilasyonun hemodinamik etkilerini değerlendirmede

 

İntraarteriyel Basınç Takibi:

KYBܒde pulmoner arter balon kateteri gereksinimi olan hastalarda arter basıncının da yakından takibi gereklidir. Uzun süreli takip düşünülüyorsa radiyal arter kullanılmalı, ancak brakiyal ve femoral arterler de kullanılabilir. Radiyal arter ponksiyonundan önce Allen testinin normal olduğu kontrol edilmelidir. Aşırı vazokonstriksiyon olduğunda radiyal arter basıncı ile santral bir arter basıncı (örneğin femoral arter) arasında önemli fark olabilir. Bu durumu dikkate almak gerekir. Diğer önemli bir teknik konu, arter kanülü ile basınç transdüseri arasında uzun birleştirici basınç tüplerinin olmaması gereğidir. Uzun birleştirici tüpler sistemin dinamik cevap karakterini değiştirerek yanlış basınç değerlerine sebep olurlar. Arteryel tromboz ve infeksiyon riski nedeni ile kateter 72 saatten fazla aynı yerde tutulmamalıdır. Sterilizasyon koşullarına dikkat edilmelidir.

AMİ’de intraarteryel basınç monitörizasyonu gerektiren durumlar şunlardır:

  1. Ciddi hipotansiyon (sistolik kan basıncı<80mmHg) ve şok
  2. Vazopressör ve güçlü vazodilatör tedaviler uygulanmakta olan hastalar
  3. Mekanik solunum uygulanan hastalar.

İskeminin tedavisi için nitrogliserin verilen hastalar ile, hemodinamik durumu stabil olan hastalarda intraarteriyel takip gereği yoktur.

 

İABP (Intra aortic balloon counterpulsation / balon pompası):

İABP 1960 yılından beri kullanılmakta olan, uygulaması kolay ve basit bir kalp destek cihazıdır. En belirgin hemodinamik etkisi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda önemli bir değişikliğe neden olmaksızın kalbin ön ve arka yükünü azaltarak kalp debisini arttırmaktır. Diyastol başında balonun hızla şişmesi ile diyastolik koroner perfüzyon basıncı ve akım hızı ile sistemik perfüzyon basıncı artmaktadır. Diyastol sonunda ise balonun hızla inmesi ile sol ventrikül ejeksiyonuna karşı sol ventrikül önündeki direnç azalmakta, kalp debisi artmaktadır. Bu 2 mekanizma ile miyokard oksijen ihtiyacı azalırken, oksijen sağlanması da artmaktadır. Bu değişiklikler şüphesiz miyokard performansını arttırır. İABP’nin kardiyojenik şok ve akut iskemik sendromlarındaki en önemli kullanım sebebi budur.

 

AMİ de İABP endikasyonları:

1. Kardiyojenik şokta ve hemodinamik bozukluğu olan mekanik komplikasyonlarda (VSD, akut mitral yetersizliği gibi) hastayı hemodinamik olarak stabilize ederek anjiyogarfi ve revaskülarizasyon veya cerrahi tamire hastayı hazırlamak için,

2. Hemodinamiyi bozan tekrarlayan ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon,

3. Optimal tedaviye rağmen devam eden angina pektoriste anjiyografiden önce stabilizasyon için. Çalışmalarda infarktüs sonrası ciddi tekrarlayan iskemileri olanlarda da hastaların stabilize edilmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir.

4. İleri sol ventriükler disfonksiyonu olan hastalarda, özellikle 3 damar hastalığında başarılı PTKA’dan sonra da farmakolojik tedaviye yardımcı olarak İABP kullanılabilir. PTKA’dan sonra hemodinamik durumun stabil olduğu hastalarda İABP uyglanması gerekli değildir.

5. PTKA ve trombolitik tedavi sonrası İABP’nın etkinliğini araştıran retrospektif ve randomize çalışmalarda infarkt arterinde reoklüzyonu azalttığı bulunmuştur. Özellikle yetersiz trombolitik tedavi sonrası "rescue PTKA“ uygulananlarda ve 3 damar hastalarında bu etkinliğin daha belirgin olduğu bildirilmiştir. Yüksek riskli PTKA hastalarında (yaş>70, EF<%45, 3 damar hastalığı, suboptimal PTKA, safen greft oklüzyonu, ventriküler aritmiler) profilaktik İABP kullanıldığında ise sol ventrikül fonksiyonlarına ve önemli klinik parametrelere (ölüm, reoklüzyon, reinfarkt, KKY, inme) olumlu bir etkisi bulunamamıştır. Ancak tekrarlayan iskemi ile infarktüsten sorumlu artere tekrar anjiyografi ve PTKA uygulama sıklığında anlamlı azalma bildirilmiştir.

Sol ventrikül disfonksiyonu olmayan hastalarda reperfüzyon tedavisi sonrası da olsa rutin veya profilaktik İABP kullanılması tercih edilmemelidir.

İABP’nın kondrendike olduğu durumlar:

1. Ciddi aort yetersizliği

2. Abdominal aort anevrizması

3. Aort diseksiyonu

4. Kontrol edilemeyen septisemi veya kanama diyatezi

5. PTKA’ya uygun olmayan bilateral periferik vasküler hastalık

6. Bilateral femoro-popliteal bypass greftle birlikte ciddi perferik vasküler hastalık.

İABP’nın takılı olduğu süre içerisinde sepsis, trombositopeni, kan kaybı, hemoliz, trombus, emboli, disseksiyon ve periferik arterin tıkanması gibi komplikasyonlara dikkat edilmelidir. Heparin dozu, APTT 50-70 saniye olacak şekilde kullanılmalıdır.