Bu çalışmanın amacı Türk toplumunda erken koroner arter hastalığı gelişiminde ACE gen polimorfizminin rolünü araştırmak ve sonuçları bu konuyla ilgili daha önce yapılmış çalışmalarla karşılaştırarak, tartışmaktır.

YÖNTEMLER

Çalışmaya 50 yaş ve daha altında 181'i erkek toplam 206 olgu alındı. Kendilerinde erken koroner arter hastalığı tespit edilmiş (anjiyografik olarak epikardiyal koroner arterlerde %50 den fazla lümen diameter darlık ve/veya geçirilmiş miyokard infartüsüne ait objektif bulguların varlığı) 139 rastgele hasta çalışma grubunu ve atipik göğüs ağrısı nedeniyle hastanemize başvuran, koroner anjiyografilerinde normal bulgular saptanan ve/veya miyokard perfüzyon sintigrafilerinde anormallik tespit edilmeyen 67 rastgele olgu da kontrol grubunu oluşturdu. Tüm olguların ACE genotipleri analiz edildi. Bu amaçla deoxyribonukleik asit (DNA) tam kandan proteinaz K ile, kırmızı hücrelerin hemolizi ve hücre pelletinin sindirilmesi yoluyla sağlandı. Elde edilen DNA genotip tayinine kadar -20°C de saklandı. Genotip tayini polimeraz zincir reaksiyonuyla (PCR) ve PCR materyalinin jel elektroforeziyle değerlendirilmesi neticesi yapıldı. ACE I/D genotipine sahip olguların yanlışlıkla D homozigot olarak değerlendirilmesini önlemek amacıyla, D homozigot olarak tespit edilen DNA'lar insersiyon-spesifik bir "primer çiftiyle" tekrar işleme tabi tutuldular. Genotiplemeyle uğraşan laboratuar görevlileri klinik bulgulardan habersizdiler. Bütün olgularda klinik ve lipid laboratuar bulguları kaydedildi. Daha önce bir paket yıldan daha fazla sigara içimi olanlar, sigara içimi pozitif olarak değerlendirildiler. Birinci derece akrabalarında 55 yaşından önce aterosklerotik kardiyovasküler olay veya ani ölüm hikayesi olanlar, pozitif aile anamnezine sahip olarak kabul edildiler.

İstatistiksel analizler SPSS 10.0 programıyla gerçekleştirildi. Bütün kantitaif değerler ± 1 standart sapma olarak verildi. Çalışma ve kontrol grubundaki kategorik değişkenler ki-kare testiyle, kantitatif değişkenler eşlendilmemiş t-test ile karşılaştırıldılar. ACE genotipinin koroner arter hastalığıyla ilgili relatif riski odds oranı hesaplamasıyla yapıldı, p-değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışma grubundaki olgular 43.3 ± 4.7 yaşında ve 125'i (89%) erkekdi. Kontrol grubundaki olguların ise yaşları 41.9 ± 6.1 olup, 56'sı (83%) erkekdi. Koroner arter hastalığı mevcut olan olguların, kontrol grubundaki olgulara göre total kolesterol, LDL-kolesterol düzeyleri, vücut kitle indeksleri anlamlı olarak yüksek ve bu grupta sigara içme oranıyla diabetes mellitus sıklığı anlamlı olarak fazla bulunurken, HDL kolesterol düzeyleri düşük bulundu. Çalışma grubundaki hastaların trigliserid düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı olmayan düzeyde daha yüksek, aynı şekilde pozitif aile anamnezi, hipertansiyon sıklıkları da anlamlı olmayan şekilde fazla bulundu. Çalışmamızda 31 hastada ACE I/I (%15), 117 hastada ACE I/D (%56.8) ve 58 hastada da ACE D/D (%28.2) genotipi tespit edildi (Çalışma grubunda ACE I/I: %13.7; ACE I/D: %59; ACE D/D:%27.3; kontrol grubunda ACE I/I: %17.9, ACE I/D:%57.2, ACE D/D:%27.9). ACE D/D genotipinin erken koroner arter hastalığı için relatif risk oranı 0.88 (p=0.7, %95 güvenilirlik aralığı 0.465-1.681), D alelinin relatif risk oranı 1.03 (p=0.8, %95 güvenilirlik aralığı 0.684-1.569) bulundu (Tablo 1).

Cinsiyetlere göre yapılan subgrup analizlerinde de, erken koroner arter hastalığı gözlenen grupta kontrollere oranla farklı bir genotip dağılımı tespit edilmedi (erkeklerde koroner arter hastalığı olanlarda D alel frekansı 0.56, olmayanlarda 0.58, p=0.7). Aynı şekilde miyokard infarktüsü geçiren ve geçirmeyen olguların subgrup analizlerinde de farklılık bulunmadı (D alel sıklığı her iki grupta 0.56, p=0.8).

TARTIŞMA

Çalışma ve kontrol gruplarımızda ACE genotip dağılımında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (Çalışma grubunda ACE I/I: %13.7; ACE I/D: %59; ACE D/D:%27.3; kontrol grubunda ACE I/I: %17.9, ACE I/D:%57.2, ACE D/D:%27.9). D/D genotipinin ve D alelinin erken koroner arter hastalığı için relatif risk oranları sırasıyla 0.88 ve 1.03 olup, istatistiksel olarak anlamlı değildir. Bu sonuçlar ACE D/D genotipi ve D alelinin eken koroner arter hastalığı gelişiminde rolü olmadığını düşündürmektedir. ACE gen polimorfizminin kalp kitlesi ve sol ventrikül hipertrofisi üzerine etkili olduğu ve D/D genotipine sahip bireylerde daha fazla olduğu genellikle kabul görmektedir (7-9). Türk toplumunda bu konuyla ilgili yapılmış Tezcan ve arkadaşlarının esansiyel hipertansiyonlu hastaları sağlıklı kontollerle karşılaştırdıkları çalışmalarında, sol ventrikül kitlesinin her üç genotip arasında anlamlı farklı bulmamışlardır (23). Toplumumuzda bu konuda etnik bir farklılık olabileceği gibi, aradaki fark hasta sayısının yetersiz oluşu ve istatistiksel farklılıktan kaynaklanıyor olabilir, çünkü bu çalışmada da D/D ve I/I genotipleri arasında sol ventrikül kitlesinde %14.5 fark bulunmuştur (D/D:113±37g/m2; I/I:96±11g/m2). ACE gen polimorfizminin hipertansiyon gelişimine katkısı olmadığı ya da katkının çok zayıf olduğu genellikle kabul görmektedir (10-11). Bedir ve ark. çalışmalarında bu duruma benzer sonuca ulaşırken, pozitif aile anamnezi olan ciddi hipertansif hastalarda yapılan subgrup analizinde normotansiflere oranla D/D genotip sıklığında artış gözlemişlerdir (22). Raynolds ve ark. ACE genotipi ile idiopatik ve iskemik dilate kardiyomiyopati arasında ilişki bulmuşlar, ancak daha sonra yapılan çeşitli çalışmalar bu bulguyu desteklemeyen sonuçlara varmışlardır (13,14). Hipertrofik kardiyomiyopati ile ilişkili az sayıda yayında da, D/D genotip ve D alelinin bu konuda rolü olabileceğini düşündürmektedir (24,25). Koroner arter hastalığı ve miyokard infarktüsü ile ACE gen polimorfizmi en çok yayın bulunan konulardan biri olmasına rağmen bu konuyla ilgili fikir birliği oluşmamıştır (11,12,15). Toplumuzda bu konuya ilişkin Tokgözoğlu ve arkadaşlarının koroner anjiyografileri yapılmış 393 hastada elde ettikleri sonuca göre, koroner arter hastalığı, miyokard infartüsü olan ve olmayan grupta D alel frekansını sırasıyla 0.61 ve 0.62 bulmuşlardır (18). Yine aynı çalışmada konvensiyonel risk faktörlerine göre koroner arter hastalığı yönünden düşük riskli gruplarda da D alel sıklığı farklı bulunmamıştır. Buna karşılık koroner arter hastalığı yaygınlığını gösteren Gensini skorlaması DD genotipi olanlarda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Araz ve arkadaşları da tip II diabetik hastalarda koroner arter hasalığı gelişenlerde ACE genotip faklılığı tespit etmemişlerdir (19). Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar bu çalışmaların sonuçlarını desteklemektedir. Buna karşılık koroner arter hastalığı olan Türk populasyonunun sağlam kontollerle karşılaştırıldığı iki ayrı çalışmada D alelinin hasta grubunda anlamlı olarak yüksek bulunduğu gözlenmiştir (16,17). İşbir ve arkadaşlarının çalışmasında kontrol grubunda D alel frekansı 0.49 tespit edilmiş olup, alışımışın dışında düşük bulunmuştur (16). Akar ve arkadaşları da Ankara çevresindeki hastalarda D alel frekansını 0.73 gibi oldukça yüksek bir değerde bulmuşlardır (17). Bu bölgedeki etnik özellikler ACE genotipinin koroner arter hastalığı gelişiminde rol oynadığını düşündürmektedir. Çalışmamız erken koroner arter hastalığı gelişiminde ACE genotipinin etkili olmadığını düşündürürken, konvensiyonel risk faktörlerinden sigara içimi, total kolesterol yüksekliği, HDL kolesterol düşüklüğü, LDL kolesterol yüksekliği, obezite ve diabetin önemini bir kez daha ortaya koymuştur. Pozitif aile anamnezi ve hipertansiyonun her iki grupta anlamlı farklılık göstermemesinin, kontrol grubumuzun hastaneye başvuran seçilmiş olgulardan oluşmasından kaynaklandığını, düşünmekteyiz.

Çalışmamızın sonuçlarına göre erken koroner arter hastalığı gelişiminde ACE gen polimorfizminin herhangi bir rolü olmadığı kanısına varmakla birlikte kesin konuşabilmek için daha fazla sayıdaki popülasyonda çalışma yapılması gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1. The CONSENSUS Trial Study Group: Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. New Engl J Med 1987; 316: 1429-35

2. The SOLVD Investigators: Effects of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. New Engl J Med 1991; 325: 293-302

3. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular events in high risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53

4. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators: Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993; 342: 821-8

5. Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F: An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest 1990; 86: 1343-6

6. Danser AH, Schalekamp M, Bax WA, et al: Angiotensin-converting enzyme in the human heart. Effect of the Deletion/Insertion polymorphism. Circulation 1995; 92: 1387-8

7. Nakahara K, Matsushita S, Matsuoka H, et al: Insertion/Deletion polymorphism in the angiotensin-converting enzyme gene affects heart weight. Circulation 2000; 101: 148-56

8. Schunkert H, Hense H-W, Holmer SR, et al: Association between a deletion polymorphism of the angiotensin-converting-enzyme gene and left ventricular hypertrophy. N Engl J Med. 1994; 330: 1634-8

9. Iwai N, Ohmichi N, Nakamura Y, Kinoshita M: DD genotype of the angiotensin-converting enzyme gene is a risk factor for left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90: 2622-8

10. Juenemaitre X, Lifton RP, Hunt SC, et al: Absence of linkage between the angiotensin converting enzyme locus and human essential hypertension. Nat Genet 1992; 1: 72-5

11. Bostan C, Karcıer S: Anjiyotensin dönüştürücü enzim geni polimorfizmi ve kardiyovasküler hastalıklar. Türk Kard Dern Arş 2002; 7: 441-8

12. Cambien F, Poirier O, Lecerf L, et al: Deletion polymorphism in the gene for angiotensin-converting enzyme is a potent risk factor for myocardial infarction. Nature. 1992; 359: 641-4

13. Raynolds MV, Bristow MR, Bush EW, et al: Angiotensin-converting enzyme DD genotype in patients with ischaemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 1993; 342: 1073-5

14. Montgomery HE, Keeling PJ, Goldman JH, Humphries SE, Talmud PJ, McKenna WJ: Lack of association between the insertion/deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene and idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1627-31

15. Agerholm-Larsen B, Nordesgaard BG, Steffensen R et al: ACE gene polymorphism: Ischemic heart disease and longevity in 10150 individuals. A case-referent and retrospective cohort study based on the Copenhagen City Heart Study. Circulation 1997; 95: 2358-67

16. Isbir T, Yılmaz H, Agachan B, Aydin M, Isbir CS: Association between angiotensin-converting enzyme gene polymorphism and coronary artery disease. IUBMB Life 1999; 48: 205-7

17. Akar N, Aras O, Omurlu K, Cin S: Deletion polymorphism at the angiotensin-converting enzyme gene in Türkish patients with coronary artery disease. Scand J Clin Lab Invest 1998; 58: 491-5

18. Tokgozoglu SL, Alikasifoglu M, Atalar E, et al: Angiotensin converting enzyme gene polymorphism and the risk and extent of ischemic heart disease among Turkish patients. Coron Artery Dis 1997; 8: 137-41

19. Araz M, Aynacioglu S, Okan V, Akdemir I, Aktaran S: Angiotensin- converting enzyme gene and coronary artery disease in Turkish type II diabetic patients. Acta Cardiol 2002; 57: 265-9

20. Araz M, Yilmaz N, Gungor K, Okan V, Kepekci Y, Sukru Aynacıoglu A: Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism and microvascular complications in Turkish type 2 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 95-104

21. Araz M, Aynacıoglu S, Aktaran S, Alasehirli B, Okan V: Association between polymorphism of the angiotensin I converting enzyme gene and hypertension in Turkish type II diabetic patients. Acta Medica 2001; 44: 29-32

22. Bedir A, Arik N, Adam B, Kılınç K, Gümüş T, Güner E: Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism and activity in Turkish patients with essential hypertension. Am J Hypertens 1999; 12: 1038-43

23. Tezcan H, Tuğlular S, Çiftcioğlu C ve ark: Türk hipertansif hastalarda anjiyotensin-konverting enzim gen polimorfizmi ve sol ventrikül hipertrofisi ilişkisi. Türk Kard Dern Arş 2002; 12: 742-8

24. Marian AJ, Yu OT, Workman R, Greve G, Roberts R: Angiotensin converting enzyme polymorphism is associated with hypertrophic cardiomyopathy as well as sudden cardiac death. Lancet 1993; 342: 1073-4

25. Bostan C, Karcıer S, Vural B, Ünaltuna N, Bulur H, Hatemi AC: Hipertrofik kardiyomiyopatili erişkin Türk hastalarda anjiyotensin I dönüştürücü enzim gen polimorfizmi. XVII. Ulusal Kardiyoloji Kongresi Bildiri Özetleri Kitabı 2000; 001, SB 110