Amaç: Bu çalışmada, anjiyografik olarak koroner arterleri normal bulunan metabolik sendromlu hastalarda egzersiz kapasitesi ve diğer egzersiz parametreleri incelendi.

Çalışma planı: Çalışmaya anjiyografide koroner arterleri normal bulunan 61 hasta alındı. Bunların 32’sine (24 kadın, 8 erkek; ort. yaş 59±10) Uluslararası Diyabet Birliği ölçütlerine göre metabolik sendrom tanısı kondu. Yirmi dokuz hastada (18 kadın, 11 erkek; ort. yaş 59±9) ise metabolik sendrom olmadığı sonucuna varıldı. Tüm olgulara modifiye Bruce protokolüne uygun olarak koşu bandı ile egzersiz testi yapıldı. Metabolik eşdeğer olarak ulaşılabilen işyükü, toplam egzersiz süresi, ulaşılan kalp hızı yüzdesi, ikili ürün, kalp hızı toparlanması, kronotropik yanıt ve uyumsuzluğunu içeren egzersiz değişkenleri incelendi. Egzersiz parametrelerinin klinik ve ekokardiyografik değişkenlerle ilişkisi değerlendirildi.

Bulgular: İki grup arasında yaş, sol ventrikül boyutları, sol ventrikül kütle indeksi, ejeksiyon fraksiyonu ve sol atriyum çapı açısından anlamlı fark yoktu. Metabolik sendrom grubunda diyastolik fonksiyon bozukluğu daha yüksek oranda saptandı (%71.9 ve %41.4; p=0.016). Ulaşılan maksimum işyükü, metabolik sendrom ve kontrol grubunda sırasıyla 10±2 ml/kg/dk ve 12±2 ml/kg/dk bulundu (p=0.024). Başlangıç ikili ürün değeri metabolik sendromlu hastalarda anlamlı derecede yüksek idi (11.6x103 mmHg.atım/dk ve 10.1x103 mmHg.atım/dk, p=0.04). Ulaşılan maksimum işyükü ve egzersiz süresi hipertansif hastalarda daha düşük bulundu (p<0.05). Hiperglisemik olgularda maksimum iş yükü daha düşüktü (p<0.05).

Sonuç: Metabolik sendromlu hastalarda egzersiz kapasitesi azalmaktadır ve bu sendromun her bir bileşeni egzersiz testinin değişik parametrelerini etkilemektedir.

Anahtar sözcükler: Egzersiz testi; egzersiz toleransı; kalp hızı; metabolik sendrom X; ventrikül fonksiyonu, sol.

Koşu bandı ya da bisiklet ergometrisi ile belirlenebilen egzersiz kapasitesinin istenmeyen kardiyak olaylar için önemli bir öngördürücü olduğu bilinmektedir. Kalp yetersizliğinde ve koroner arter hastalarında prognoz ve klinik seyrin öngördürücüsü olarak birçok egzersiz testi parametresi belirlenmiştir.

Metabolik sendrom son 30 yılda tüm dünyada ve Türkiye’de giderek artan bir sağlık sorunudur.[1,2] Diyabetik obez kadın hastalarda, yaş, beden kütle indeksi ve bel çevresi arttıkça egzersiz kapasitenin azaldığı gösterilmiştir;[3] ancak, koroner arter hastalığı bulunmayan metabolik sendromlu kişilerde egzersiz testi parametrelerinin ne şekilde etkilendiği konusunda yeterli veri yoktur.

Bu çalışmada, tıkayıcı koroner arter hastalığı olmadığı koroner anjiyografi ile gösterilmiş metabolik sendromlu kişilerde, egzersiz kapasitesi ve diğer egzersiz testi parametrelerinin nasıl etkilendiği araştırıldı.

Dışlanma ölçütleri. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50’nin altında olanlar, kalp kapak darlığı bulunanlar, orta veya ileri derecede kalp kapak yetersizliği bulunanlar, istirahat EKG’sinde sol dal bloku bulunanlar, antihipertansif olarak beta-bloker ya da kalsiyum kanal blokeri kullanan hastalar, istirahat EKG’sinde sinüs ritmi dışında ritim saptanan olgular (atriyal fibrilasyon, atriyal flatter gibi), sol ventrikül duvar kalınlığı 12 mm ve üzerinde olan hastalar, sistemik hastalığı olanlar (romatizmal hastalıklar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hipertiroidi, hipotiroidi, vb.) çalışmaya alınmadı.

Efor testi. Egzersiz testi, koşu bandı (Kardiyosis Treadmill egzersiz testi sistemi, Türkiye) ile modifiye Bruce protokolü kullanılarak yapıldı. Kan basıncı ölçümleri dinlenmede, test sırasında ulaşılan son noktada ve toparlanma evresinde sfigmomanometre ile yapıldı. Kalp hızı dinlenmeden itibaren toparlanma sürecinin sonuna dek izlendi ve 12 derivasyonlu EKG kayıtları alınarak aşağıdaki parametreler hesaplandı:

1- Egzersiz kapasitesi, zirve egzersizde ulaşılan MET değeri olarak tanımlandı (Maksimum egzersiz METs değeri). 1 MET yaklaşık olarak dakikada her kg cinsinden vücut ağırlığı birimine göre 3.5 ml O2’ye denk gelmektedir.

2- Kalp hızı toparlanması, toparlanmanın birinci dakikasındaki kalp hızının zirve kalp hızından farkı olarak tanımlandı. Kalp hızı toparlanması, hem koroner arter hastalığında ve tüm evrelerdeki sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda, hem de nedeni ne olursa olsun klinik kalp yetersizliğinde mortalitenin önemli bir öngördürücüsüdür. Prognozu belirlemede yardımcı rol oynayabilir.[5-8]

3- Ulaşılması hedeflenen en yüksek kalp hızı, olguların teste başlamadan önce yaşlarına göre hesaplanan en yüksek kalp hızı değeridir (Ulaşılması hedeflenen en yüksek kalp hızı = 220 – yaş).

4- En yüksek kalp hızı yüzdesi, olguların test bitiminde yaşla tahmin edilen en yüksek kalp hızlarının yüzde kaçına ulaştığını gösterir (En yüksek kalp hızı yüzdesi = Ulaşılan kalp hızı/ Hedeflenen en yüksek kalp hızı x 100).

5- İkili ürün, miyokardın tükettiği oksijen miktarı göstergesidir (İkili ürün = Sistolik kan basıncı x Kalp hızı).

6- En yüksek egzersiz süresi.

7- Kronotropik yanıt derecesi, ulaşılan kalp hızı yüzdesinin rezervi olarak tanımlandı.

Ekokardiyografik inceleme. Tüm hastalara; Vivid 7 Dimension ekokardiyografi cihazı (Vingmed Ultrasound, GE, Horten, Norveç) ile sol lateral dekübitus pozisyonda ekokardiyografik inceleme yapıldı. Parasternal uzun eksen görüntülerde M-mod ile sol ventrikül çapları, interventriküler ve posterior duvar kalınlıkları ölçüldü. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu modifiye Simpson yöntemiyle hesaplandı.[9] Triküspid kapak yetersizliği akımından sürekli akım Doppler kullanılarak elde edilen eğriden, modifiye Bernoulli denklemi kullanılarak tahmini pulmoner arter basıncı hesaplandı.[10] Ölçümler üç siklusun ortalaması alınarak yapıldı. Apikal dört boşluk görüntülerden, nabızlı Doppler kullanılarak, transmitral akım ölçümleri yapıldı. Transmitral E hızı (E), A hızı (A), E hızının A hızına oranı (E/A), izovolümetrik relaksasyon zamanı (İVRZ), E hızının yavaşlama zamanı (DZ) kaydedildi. Örneklem volümü mitral lateral annulus üzerine konularak nabızlı dalga doku Doppler görüntülemesi yapıldı. Erken diyastolik akımın tepe hızı (Ea) ölçülerek, transmitral E hızının Ea hızına oranı sol ventrikül diyastol basıncının bir göstergesi olarak kabul edildi.

Sol ventrikül kütlesi (LVK) Devereux formülü ile hesaplandı: LVK= 1.04 x [(LVDSÇ + İDK + ADK)3 - (LVDSÇ)3] - 13.6 gr. (LVDSÇ: Sol ventrikül diyastol sonu çapı; İDK: İnterventriküler septum kalınlığı; ADK: Arka duvar kalınlığı).[11] Hastalar transmitral Doppler ekokardiyografi bulguları esas alınarak, diyastolik fonksiyon bozukluğu olanlar ve olmayanlar şeklinde sınıflandırıldı.

 İstatistiksel değerlendirme. Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS for Windows 11.5 versiyonu kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verileri tanımlamada ortalama±standart sapma, niteliksel verileri tanımlamada ise oran kullanıldı. İki grup karşılaştırmalarında Student t-testi kullanıldı. Verilerin çeşitli değişkenlerle olan ilişkisi Pearson korelasyon analizi ile incelendi. Egzersiz testinin zamansal karşılaştırmasında tekrarlı ölçümlerde varyans analizi kullanıldı. Tüm analizlerde p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan 61 hastanın klinik ve laboratuvar verileri Tablo 1’de özetlendi.

Metabolik sendrom tanısı konan hastalarda yüksek kan basıncı (%44), yüksek glukoz seviyeleri (%36), hipertrigliseridemi (%31) ve HDL-kolesterol düşüklüğü (%30) dikkat çekmekteydi.

Egzersiz testi parametreleri. Hastaların ortalama işyükleri 11.6±2.3 METs idi. Kalp hızı toparlanma yanıtı en fazla 66 ve en az 6 iken, ortalama 35.9±13 idi. Kronotropik yanıt 0.33 ile 1.37 arasında idi (ortalama 0.92±14). Metabolik sendrom grubunda ulaşılan maksimum işyükü 10±2 ml/kg/dk, kontrol grubunda 12±2 ml/kg/dk bulundu (p=0.024). Başlangıç ikili ürün değeri metabolik sendrom grubunda kontrol grubuna göre daha yüksekti (metabolik sendrom ve kontrol gruplarında sırasıyla 11.6x103 mmHg.kalp hızı/dk ve 10.1x103 mmHg.kalp hızı/dk, p=0.04). İstirahat nabız basınçları da metabolik sendrom grubunda daha yüksek bulundu (metabolik sendrom ve kontrol gruplarında sırasıyla 52±9 mmHg, 45±11 mmHg, p=0.014) (Tablo 2). Egzersizin diğer evrelerindeki nabız basınçları iki grupta benzer bulundu (p>0.05).

Metabolik sendrom ölçütleri ayrı ayrı ele alındığında, ulaşılan maksimum işyükü ve toplam egzersiz süresi hipertansif hastalarda hipertansiyonu olmayanlara göre daha düşüktü (p<0.05). Hiperglisemi olanlarda da ulaşılan maksimum işyükü daha düşük bulundu (p=0.044). Metabolik sendromun diğer parametrelerinden olan hipertrigliseridemi ve HDL-kolesterol düşüklüğü ile egzersiz testi verileri arasında anlamlı ilişki saptanmadı.

Ekokardiyografik veriler. Konvansiyonel ekokardiyografik Doppler bulguları ile nabızlı doku Doppler bulguları Tablo 3’te özetlendi. Konvansiyonel ölçümlerle elde edilen verilerden sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı, ejeksiyon fraksiyonu, sol atriyum çapı, sol ventrikül kütlesi açısından iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05).

Metabolik sendrom grubunda diyastolik fonksiyon bozukluğu daha yüksek oranda saptandı. Diyastolik fonksiyon bozukluğu metabolik sendrom grubunda 23 hastada (%71.9), metabolik sendrom bulunmayan grupta ise 12 hastada (%41.4) görüldü (p=0.016).

Klinik, ekokardiyografik ve egzersiz testi parametrelerinin ilişkisi. En yüksek egzersiz süresi, konvansiyonel Doppler bulgularından transmitral E/A oranı (r=0.28; p=0.03), transmitral A dalga hızı (r= -0.315; p=0.013) ve İVRZ (r=0.261; p=0.042) ile ilişkili bulundu.

Maksimum egzersiz MET’i transmitral A hızı (r=-0.33; p=0.01) ve İVRZ (r=0.26; p=004) ile ilişkiliydi, diğer Doppler bulguları ile MET değeri arasında anlamlı ilişki kurulamadı.

Kalp hızı toparlanması transmitral A hızı (r=-0.28; p=0.032) ve transmitral E/A oranı (r=0.350; p=0.006) ile ilişkili bulundu.

Ulaşılan kalp hızı yüzde değeri, transmitral E hızı (r=-0.31; p=0.016) ve sol ventrikül E/Ea (r=-0.546, p=0.0001) oranıyla, kronotropik yanıt ise E/Ea ile (r=-0.532, p=0.0001) ilişkili bulundu.

TARTIŞMA

Kalp yetersizliğinde ve koroner arter hastalarında egzersiz kapasitesi ve ulaşılabilen maksimum işyükü oranlarının prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Koroner arter hastalığı bulunanlarda yapılan bir çalışmada, metabolik sendromun egzersiz kapasitesinde ve kalp hızı toparlanmasındaki azalmayla ilişkili olduğu bildirilmiş ve azalmış egzersiz kapasitesinin bu hastalardaki istenmeyen olay sıklığına katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür.[12] Ancak, tıkayıcı koroner arter hastalığı olmayan ve sol ventrikül sistolik fonksiyonları normal olanlarda egzersiz testi parametrelerinin önemi ve kullanımı konusunda yeterli bilgimiz yoktur.

Egzersiz kapasitesindeki ve kalp hızı toparlanmasındaki azalmanın kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı ölümle bağımsız ilişkili olduğu gösterilmiştir.[13] Çalışmamızda metabolik sendromlu hastalarda egzersizle ulaşılan maksimum işyükünün daha düşük olduğu görülmüştür. Ancak, kalp hızı toparlanması bakımından iki grup arasında fark olmaması, bu parametrenin koroner arter hastalığı öngördürücüsü olması konusunda ileri çalışmaların yapılmasını gerektirmektedir.

İstirahatte sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonu gibi sistolik fonksiyonların egzersiz kapasitesini belirlemede zayıf öngördürücüler olduğu bildirilmiştir.[14] Sağlıklı bireylerde dahi, sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının egzersiz kapasitesi ile ilişkisi sıkça bildirilmekle birlikte,[15] bazı araştırmacılar, egzersize sol ventrikül sistolik yanıtının anormal olmasının azalmış kontraktil rezervi gösterdiğini, bu durumun azalmış egzersiz kapasitesinden sorumlu olabileceğini öne sürmüşlerdir.[16] Hafif-orta diyastolik kan basıncı yüksekliğinin sol ventrikül sistolik fonksiyonu üzerine etkisinin incelendiği çalışmalarda, istirahat sol ventrikül fonksiyonlarında kontrol grubu ile fark olmamasına rağmen, egzersiz sırasında sistol sonu volümler hipertansif olanlarda anlamlı derecede yüksek, ejeksiyon fraksiyonu ise düşük bulunmuştur.[17,18] Wong ve ark.[19] metabolik sendromlu hastalarda sol ventrikül hipertrofisi olmadan sistolik ve diyastolik fonksiyonlarda azalma olabileceğini, stres ekokardiyografi testi normal bulunmasına rağmen egzersiz kapasitesinde de bozulma olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda da, metabolik sendromlu hastalarda, sol ventrikül hipertrofisi olmamasına rağmen diyastolik fonksiyon bozukluğu kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Bu hastalarda koroner anjiyografinin normal olmasına ve sol ventrikül hipertrofisi bulunmamasına rağmen diyastolik fonksiyon bozukluğu görülmesi, iskemiden ziyade moleküler ve hücresel düzeyde fizyopatolojik bir durumdan kaynaklanıyor olabilir.

Diyastolik kompliyanstaki düşüklüğün, artmış kardiyak doluş basıncına ve egzersiz intoleransına katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür.[20] Diyastolik kompliyans bozukluğu obezitenin erken gelişim evrelerinde ortaya çıkmaktadır ve obezitedeki kardiyak rezerv azalmasında önemli bir bileşen olabileceği düşünülmektedir.[21] Çalışmamızda da, metabolik sendromu olan hasta grubunda diyastolik disfonksiyon görülme sıklığı daha fazla bulundu. Ayrıca, bu hastalarda en yüksek egzersiz süresi ve ulaşılan maksimum işyükü değerlerinin, sol ventrikül diyastolik fonksiyon parametreleri ile ilişkili olduğu gözlendi.

İkili ürün, miyokardın oksijen ihtiyacının dolaylı bir ölçütüdür ve kardiyovasküler performansı belirlemek için kullanılabilir. İskemik kalp hastalarının çoğu 25 mmHgxatım/dkx10 değerinin üzerine nadiren çıkabilir. Bu değer, kardiyak ilaçlardan da etkilenebildiğinden her zaman kullanışlı olmayabilir Çalışmamızda istirahatteki ikili ürün ve nabız basıncı değerleri metabolik sendrom grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek bulunurken, egzersiz testi sırasındaki değerler farklılık göstermedi.

Mule ve ark.[22] metabolik sendrom olan ve olmayan hipertansif hastaları stroke volüm indeksi/nabız basıncı oranları açısından karşılaştırmışlar, metabolik sendrom grubunda bu oranı anlamlı derecede daha düşük bulmuşlar, ancak bu oranın egzersiz ile ilişkisini değerlendirmemişlerdir.

İstirahat sırasındaki nabız basıncı yüksekliği büyük oranda arteriyel duvar sertliğiyle ilişkilidir; bu nedenle, metabolik sendromun eşlik ettiği hipertansif hastalarda kardiyovasküler mortalitedeki artışa katkısı olabilir.[23]

Egzersiz sonrası anormal kalp hızı toparlanması, otonom fonksiyon bozukluğunun bir bulgusu olarak kabul edilmektedir ve mortaliteyle ilişkili bulunmuştur.[24]

Önceki çalışmalarda diyabetik hastalarda miyokard iskemisinin kalp hızı toparlanması ile sıkı ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, bu hastalardaki kalp hızı toparlanmasının miyokard iskemisinin şiddeti ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür.[25]

Deniz ve ark.[26] metabolik sendromlu kadın hastalarla, obez ancak metabolik sendromun diğer ölçütlerini taşımayan hastaları kalp hızı toparlanması açısından incelemişler; metabolik sendromlu hastalarda kalp hızı toparlanmasında anlamlı derecede bozulma saptamışlardır. Yazarlar, kalp hızı toparlanmasının metabolik sendromlu hastalarda vasküler olaylar açısından belirleyici prognostik değeri olabileceğini vurgulamışlardır.[26]

Metabolik sendromun bileşenleri ile kalp hızı toparlanması arasındaki ilişkinin araştırıldığı başka bir çalışmada, bel çevresi artışı, HDL-kolesterol düşüklüğü, açlık plazma glukozu ve trigliserid yüksekliği ile kalp hızı toparlanmasındaki bozulma arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.[27]

Çalışmamızda, kalp hızı toparlanması bakımından metabolik sendrom olan ve olmayan kişiler arasında farklılık bulunmamasının nedeni, tüm hastaların normal koroner arterlere sahip olmasından kaynaklanıyor olabilir. Çalışmamızda miyokardiyal düzeyde iskemi ve perfüzyonun değerlendirilmemiş olmasına karşın, iskeminin kalp hızı toparlanmasına etki edecek düzeye erişemediği düşünülmüştür.

Sadece tip II diyabetli hastaların alındığı bir çalışmada, egzersiz kapasitesini kısıtlayan faktörlerin kadın cinsiyet, ileri yaş, obezite, diyabet süresinin uzun olması gibi parametreler olduğu, diyastolik parametreleri korunmuş bireylerde ve kalp hızı toparlanmasının normal olduğu bireylerde egzersiz kapasitesinin daha iyi olduğu bildirilmiştir.[28]

Sonuç olarak, çalışmamızda koroner arter hastalığı olmayan metabolik sendromlu kişilerde egzersiz kapasitesinde anlamlı azalma olduğu gözlenmiştir. Sistolik disfonksiyon ve vasküler patoloji olmamasına rağmen egzersiz kapasitesindeki azalma kardiyovasküler mortalitede artışa yol açmaktadır. Ayrıca, bu hastalardaki egzersiz kapasitesindeki azalmanın izole diyastolik disfonksiyona bağlı olup olmadığının belirlenmesi için daha ileri randomize klinik çalışmalara gerek vardır.

Çalışmanın kısıtlılıkları. Çalışmamızda, koroner anjiyografi ile tıkayıcı koroner arter hastalığını ekarte etmemize rağmen, “Kardiyak Sendrom X” olarak da adlandırılan, normal koroner arterlere eşlik eden angina sendromu ekarte edilmemiştir.

Çalışmada, efor testi sırasında gaz değişim analiz cihazları kullanılmamış, egzersiz kapasitesinin ölçümü yaygın olarak kullanılan MET ile yapılmıştır.

İnsülin direnci tanısı laboratuvar testleriyle değil, klinik çalışmalarda kullanıldığı biçimde, klinik parametreler esas alınarak konmuştur.

Normal koroner arterler ve angina sendromu literatürde kadın hastalarda daha yaygın görülmekle birlikte, çoğunluğu kadınların oluşturduğu çalışmamızda, cinsiyetin hem ekokardiyografik hem de egzersiz kapasitesi üzerine olan etkileri ayırt edilememiştir.

KAYNAKLAR

1.         Onat A, Dursunoğlu D. TEKHARF çalışması kohortu koroner hastalarının 4 yıllık takip sonuçları. Türk Kardiyol Dern Arş 1995;23:104-8.

2.         Castelli WP. Epidemiology of coronary heart disease: the Framingham study. Am J Med 1984;76(2A):4-12.

3.         Ribisl PM, Lang W, Jaramillo SA, Jakicic JM, Stewart KJ, Bahnson J, et al. Exercise capacity and cardiovascular/metabolic characteristics of overweight and obese individuals with type 2 diabetes: the Look AHEAD clinical trial. Diabetes Care 2007;30:2679-84.

4.         Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome-a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med 2006;23:469-80.

5.         Lipinski MJ, Vetrovec GW, Gorelik D, Froelicher VF. The importance of heart rate recovery in patients with heart failure or left ventricular systolic dysfunction. J Card Fail 2005;11:624-30.

6.         Vivekananthan DP, Blackstone EH, Pothier CE, Lauer MS. Heart rate recovery after exercise is a predictor of mortality, independent of the angiographic severity of coronary disease. J Am Coll Cardiol 2003;42:831-8.

7.         Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Snader CE, Lauer MS. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J Med 1999; 341:1351-7.

8.         Nishime EO, Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Lauer MS. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG. JAMA 2000;284:1392-8.

9.         Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-67.

10.       Currie PJ, Seward JB, Chan KL, Fyfe DA, Hagler DJ, Mair DD, et al. Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous Doppler-catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985;6:750-6.

11.       Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986;57:450-8.

12.       Spies C, Otte C, Kanaya A, Pipkin SS, Schiller NB, Whooley MA. Association of metabolic syndrome with exercise capacity and heart rate recovery in patients with coronary heart disease in the heart and soul study. Am J Cardiol 2005;95:1175-9.

13.       Mora S, Redberg RF, Cui Y, Whiteman MK, Flaws JA, Sharrett AR, et al. Ability of exercise testing to predict cardiovascular and all-cause death in asymptomatic women: a 20-year follow-up of the lipid research clinics prevalence study. JAMA 2003;290:1600-7.

14.       Leier CV, Binkley PF, Starling RC, Huss-Randolph P. Disparity between improvement in left ventricular function and changes in clinical status and exercise capacity during chronic enoximone therapy. Am Heart J 1989;117:1092-8.

15.       Vanoverschelde JJ, Essamri B, Vanbutsele R, d’Hondt A, Cosyns JR, Detry JR, et al. Contribution of left ventricular diastolic function to exercise capacity in normal subjects. J Appl Physiol 1993;74:2225-33.

16.       Miller DD, Ruddy TD, Zusman RM, Okada RD, Strauss HW, Kanarek DJ, et al. Left ventricular ejection fraction response during exercise in asymptomatic systemic hypertension. Am J Cardiol 1987;59:409-13.

17.       Miller DD, Ruddy TD, Zusman RM, Okada RD, Strauss HW, Kanarek DJ, et al. Left ventricular ejection fraction response during exercise in asymptomatic systemic hypertension. Am J Cardiol 1987;59:409-13.

18.       Vanoverschelde JJ, Essamri B, Vanbutsele R, d’Hondt A, Cosyns JR, Detry JR, et al. Contribution of left ventricular diastolic function to exercise capacity in normal subjects. J Appl Physiol 1993;74:2225-33.

19.       Wong CY, O’Moore-Sullivan T, Fang ZY, Haluska B, Leano R, Marwick TH. Myocardial and vascular dysfunction and exercise capacity in the metabolic syndrome. Am J Cardiol 2005;96:1686-91.

20.       Little WC, Kitzman DW, Cheng CP. Diastolic dysfunction as a cause of exercise intolerance. Heart Fail Rev 2000;5:301-6.

21.       Carroll JF, Summers RL, Dzielak DJ, Cockrell K, Montani JP, Mizelle HL. Diastolic compliance is reduced in obese rabbits. Hypertension 1999;33:811-5.

22.       Mule G, Nardi E, Cottone S, Cusimano P, Palermo A, Incalcaterra F, et al. Impact of the metabolic syndrome on total arterial compliance in essential hypertension patients. J Cardiometab Syndr 2007;2:84-90.

23.       Mule G, Nardi E, Cottone S, Cusimano P, Incalcaterra F, Palermo A, et al. Relationship of metabolic syndrome with pulse pressure in patients with essential hypertension. Am J Hypertens 2007;20:197-203.

24.       Panzer C, Lauer MS, Brieke A, Blackstone E, Hoogwerf B. Association of fasting plasma glucose with heart rate recovery in healthy adults: a population-based study. Diabetes 2002;51:803-7.

25.       Georgoulias P, Demakopoulos N, Orfanakis A, Xydis K, Xaplanteris P, Vardas P, et al. Evaluation of abnormal heart-rate recovery after exercise testing in patients with diabetes mellitus: correlation with myocardial SPECT and chronotropic parameters. Nucl Med Commun 2007;28:165-71.

26.       Deniz F, Katircibasi MT, Pamukcu B, Binici S, Sanisoglu SY. Association of metabolic syndrome with impaired heart rate recovery and low exercise capacity in young male adults. Clin Endocrinol 2007;66:218-23.

27.       Nilsson G, Hedberg P, Jonason T, Lönnberg I, Ohrvik J. Heart rate recovery is more strongly associated with the metabolic syndrome, waist circumference, and insulin sensitivity in women than in men among the elderly in the general population. Am Heart J 2007;154:460.e1-7.

28.       Fang ZY, Sharman J, Prins JB, Marwick TH. Determinants of exercise capacity in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:1643-8.

 

Geliş tarihi: 24.09.2007   Kabul tarihi: 12.12.2007

Yazışma adresi: Dr. Nurcan Arat. 9. Cad., 110. Sok., Vadi 3000 Sitesi, No: 2-A/24, Birlik Mah., 06400 Ankara.

Tel: 0312 - 306 11 29   Faks: 0312 - 312 41 20   e-posta: aratnurcan@gmail.com