Sayın Editör,

Derginizin Mart 2009 tarihli 2. sayısında, Sayın Özeke ve ark. tarafından sunulan ‘‘Mesane taşı bulunan, asemptomatik Brugada sendromlu bir hastada egzersizle ortaya çıkan ventrikül taşikardisi’’ başlıklı yazıyı^[1] ilgi ile okuduk.

Özeke ve ark., ürolojik cerrahi öncesinde kardiyolojik açıdan değerlendirilen ve kardiyak özellikler yönünden asemptomatik olan, organik kalp hastalığı ve ailede ani ölüm öyküsü bulunmayan olguda, elektrokardiyogramda V1-2 derivasyonlarda semer sırtı şeklindeki ST yükselmesi ve yapılan egzersiz testi sonucunda sol dal bloku paterninde, monomorfik ventriküler taşikardi izlenmesi üzerine Brugada sendromu tanısı koyduklarını iddia etmektedirler.

Ancak, yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde, egzersizle ortaya çıkabilen sol dal bloku paterninde, inferiyor eksenli monomorfik ventriküler taşikardide, ayırıcı tanıda idiyopatik ventriküler taşikardi de düşünülmelidir.^[2-4] Özeke ve ark. yapısal kalp hastalığı olmayan kişilerde aritmojenik sağ ventrikül displazisinin ayırıcı tanısına değinmişlerse de, idiyopatik ventriküler taşikardi ayırıcı tanısına açıklık getirmemişlerdir.

Özeke ve ark.nın yazısında, mesane taşı saptanan olguda vagal uyarının ventriküler taşikardiyi tetikleyebileceği belirtilmesine rağmen, egzersiz testinde parasempatik değil, sempatik uyarının ventriküler taşikardiyi tetikleyeceği açıktır. Sunulan olguda mesane taşı ile parasempatik uyarı arasındaki ilişki kanıtlanmamış ve sadece yoruma dayalı olmasına rağmen yazı başlığında yer alması düşündürücüdür.

Dr. Mustafa Gürkan Kutucularoğlu,

Dr. Ziya Şimşek

Girne Asker Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği,

33900 Girne, K.K.T.C.   Tel: 0392 - 815 21 14   e-posta: drgurkan78@yahoo.com

 

1.   Özeke Ö, Çağlı KE, Aras D, İlkay E. Exercise-induced ventricular tachycardia associated with asymptomatic Brugada syndrome in a patient with urinary bladder stone. Türk Kardiyol Dern Arş 2009;37:128-31.

2.   Proclemer A, Basadonna PT, Slavich GA, Miani D, Fresco C, Fioretti PM. Cardiac magnetic resonance imaging findings in patients with right ventricular outflow tract premature contractions. Eur Heart J 1997;18:2002-10.

3.   Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM, Mittal S, Slotwiner DJ. Ventricular arrhythmias in normal hearts. Cardiol Clin 2000;18:265-91, vii.

4.   Srivathsan K, Lester SJ, Appleton CP, Scott LR, Munger TM. Ventricular tachycardia in the absence of structural heart disease. Indian Pacing Electrophysiol J 2005;5:106-21.

 

Sayın Editör,

Derginizin Mart 2009 sayısında yayımlanan ‘‘Mesane taşı bulunan, asemptomatik Brugada sendromlu bir hastada egzersizle ortaya çıkan ventrikül taşikardisi’’ başlıklı olgu sunumumuz^[1] için yapılan bilimsel yorum ve katkıları için saygıdeğer yazarlara teşekkür ederiz.

Brugada sendromunda tanısal sorun tüm dünyada güncelliğini korumaktadır. EKG bulgularının dinamik özellik gösterebilmesi; genetik tanı testlerinin pahalılığı, yaygınlığındaki kısıtlılıklar ve tanısal gücündeki zayıflıklar (SCN5A mutasyonunun Brugadalı hastaların sadece %20-30’unda saptanabiliyor olması) ve ilaveten ülkemizde ilaçla provakasyon testleri için önerilen antiaritmik ilaçların (ajmalin, flekainide, prokainamid, pilsicanide) bulunmaması bunda ana etkenlerdir. Tip 2 Brugada EKG’sinin tanısal özgüllüğünün düşük olması da göz önüne alındığında, hastada aritmik öykü açısından klinik tablonun sessizliği halinde, başlıkta kullanmış olduğumuz “asemptomatik Brugada sendromu” yerine “Brugada paterni” ifadesinin kullanılması da önerilmektedir;^[2] fakat, bu noktada anlamsal hata olmadığını söyleyebiliriz. Şöyle ki, literatürde egzersiz testinin dinlenme fazında ortaya çıkan tip 1 EKG paterninin Brugada sendromunda tanısal olarak kullanıldığı,^[3] hatta sadece egzersiz testinde ortaya çıkan tip 1 EKG paternine dayalı Brugada sendromu tanısı konmuş hastaların prognozlarının, spontan Brugada EKG’sine sahip hastalarla aynı olduğu bildirilmektedir.^[4] Sunulan olguda da egzersiz testinin dinlenme fazında çadır tipi ST yüksekliğinin gelişmesi “asemptomatik Brugada sendromu” tanımlama ve tanısını kullanmamızdaki ana etken olmuştur.

Yapısal kalp hastalığı yokluğunda ortaya çıkan sağ ventrikül çıkış yolu kökenli ventriküler taşikardilerin (VT) “idiyopatik” de olabileceği aslında tartışmamızda belirtilmiştir; ancak, olgu sunumu formatı içinde yapılan kısaltmalar nedeniyle ayırıcı tanı vurgulanamamıştır. Bu noktada tartışmalı olan konu, klasik olarak Brugada sendromunda ortaya çıkan ventriküler taşikardilerin “polimorfik” olduğu bildirilmekteyse de, özellikle egzersiz sonrası gelişenler de dahil olmak üzere “monomorfik” ventriküler taşikardilerin de gelişebildiği yönündeki yayınlar,^[5-9] idiyopatik VT’den ayrımı bu noktada daha güç hale getirmektedir.

Yazarların belirtmiş olduğu “egzersiz testinde parasempatik değil, sempatik uyarının ventriküler taşikardiyi tetikleyeceği” tezi, bugün için, katekolaminerjik polimorfik VT dışında, geçerliliğini kaybetmiş görünmektedir. Özellikle de egzersiz testinin dinlenme fazında parasempatik tonus aktivasyonunun, sadece Brugada sendromu için değil genel aritmogenez-semptomatoloji açısından da önemi artık yaygın kabul görmüştür.^[10-14] Klinik olarak aritmilerin ve semptomatolojinin sıklıkla gece ya da “yorucu egzersizden hemen sonra” gelişmesi,^[5,14-16] Brugada sendromunun patogenezinde sempatik ve parasempatik tonustaki “dengesizliğin”, özellikle de sempatik tonustaki “azalma” sonrası parasempatik tonustaki “aktivasyonun”, repolarizasyon anormalliğine yol açarak aritmiyi tetiklediği fikrini doğurmuş,^[14-18] bunun tanısal olarak kullanılabileceği yönünde araştırmaları da başlatmıştır.^[3,4,19] Patogenezdeki egzersizle tetiklenen aritmi ve semptomatoloji noktasındaki bu veriler, Brugada sendromlu hastaların yarışmalı sporlardan kısıtlanması önerisine de yol açmıştır.^[20]

Kardiyovasküler sistem ile kalp dışı (üriner sistem de dahil olmak üzere) otonom sinir sistemi arasındaki etkileşimin birçok klinik olgu ve çalışmada gösterilmiş olması (klasik olarak miksiyon senkobu örneğinde olduğu gibi),^[21-30] hatta kalp dışı otonomik etkilenmeler sonucu Brugada sendromu tanısı ve risk sınıflaması yapılabildiğine dair yeni verilerin sunulması,^[24,25] sunulan olgudaki ilişkinin şans eseri birbirine eşlik eden iki ayrı klinik durum olabileceği gibi, yaygın bir sistemik otonomik disfonksiyonun (anormal baskın parasempatik aktivasyona bağlı) iki ayrı organdaki yansıması da olabileceği noktasında, bilimsel bir şüphe-tartışma-tahmin ortaya koymak amaçlı bu yazıyı ele eldık. Bu konuda daha önce yayımlanmış bir veri olmaması nedeniyle de, kesin kanıt sunmaktan öte, olgu sunumu sınırlılığı içinde bilimsel bir tartışmayı amaçladık.

Saygılarımla,

Yazarlar adına,

Dr. Özcan Özeke

Akay Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği,

Akay Cad., Büklüm Sok., No: 4,

06660 Kavaklıdere, Ankara

Tel: 0312 - 416 50 50

e-posta: ozcanozeke@gmail.com

1.   Özeke Ö, Çağlı KE, Aras D, İlkay E. Exercise-induced ventricular tachycardia associated with asymptomatic Brugada syndrome in a patient with urinary bladder stone. Türk Kardiyol Dern Arş 2009;37:128-31.

2.   Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Brugada P, et al. Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome. Eur Heart J 2002;23:1648-54.

3.   Grimster A, Segal OR, Behr ER. Type I Brugada electrocardiogram pattern during the recovery phase of exercise testing. Europace 2008;10:897-8.

4.   Koji M, Wataru S, Hiroshi T, Yuko Y, Satoko K, Shigeyuki U, et al. Prognostic impact of type 1 Brugada ECG at early recovery phase during exercise testing in Brugada syndrome. Circ J 2007;71 Suppl I;498.

5.   García-Borbolla M, García-Borbolla R, Valenzuela LF, Trujillo F. Ventricular tachycardia induced by exercise testing in a patient with Brugada syndrome. Rev Esp Cardiol 2007;60:993-4. [Abstract]

6.   Mok NS, Chan NY. Brugada syndrome presenting with sustained monomorphic ventricular tachycardia. Int J Cardiol 2004;97:307-9.

7.   Dinçkal MH, Davutoğlu V, Akdemir I, Soydinç S, Kırılmaz A, Aksoy M. Incessant monomorphic ventricular tachycardia during febrile illness in a patient with Brugada syndrome: fatal electrical storm. Europace 2003;5:257-61.

8.   Karaca M, Dinçkal MH. Monomorphic and propafenone-induced polymorphic ventricular tachycardia in Brugada syndrome: a case report. Acta Cardiol 2006;61:481-4.

9.   Pinar Bermúdez E, García-Alberola A, Martínez Sánchez J, Sánchez Muñoz JJ, Valdés Chávarri M. Spontaneous sustained monomorphic ventricular tachycardia after administration of ajmaline in a patient with Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:407-9.

10. Verrier RL, Antzelevitch C. Autonomic aspects of arrhythmogenesis: the enduring and the new. Curr Opin Cardiol 2004;19:2-11.

11. Kocabaş U, Kaya EB, Aytemir K, Yorgun H, Kepez A, Aksoy H, et al. A Novel method for the diagnosis of neurocardiogenic syncope: heart rate recovery index. Cardiology 2009;114:50-55.

12. Goldberger JJ, Le FK, Lahiri M, Kannankeril PJ, Ng J, Kadish AH. Assessment of parasympathetic reactivation after exercise. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290:H2446-52.

13. Kasanuki H, Ohnishi S, Ohtuka M, Matsuda N, Nirei T, Isogai R, et al. Idiopathic ventricular fibrillation induced with vagal activity in patients without obvious heart disease. Circulation 1997;95:2277-85.

14. Matsuo K, Kurita T, Inagaki M, Kakishita M, Aihara N, Shimizu W, et al. The circadian pattern of the development of ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome. Eur Heart J 1999;20:465-70.

15. Esperer HD, Hoos O, Hottenrott K. Syncope due to Brugada syndrome in a young athlete. Br J Sports Med 2007;41:180-1.

16. Mizumaki K, Fujiki A, Tsuneda T, Sakabe M, Nishida K, Sugao M, et al. Vagal activity modulates spontaneous augmentation of ST elevation in the daily life of patients with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:667-73.

17. Wichter T. What role for autonomic dysfunction in Brugada Syndrome? Pathophysiological and prognostic implications. Europace 2008;10:782-3.

18. Nakazawa K, Sakurai T, Takagi A, Kishi R, Osada K, Nanke T, et al. Autonomic imbalance as a property of symptomatic Brugada syndrome. Circ J 2003;67:511-4.

19. Solnon A, Kervio G, Hernandez A, Carre F, Mabo P. Automatic analysis of ECG during exercise in Brugada Syndrome. In: ESC Congress 2008, August 30 - September 3, 2008, Munich, Germany. Available from: http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=24&id=4552.

20. Pelliccia A, Fagard R, Bjørnstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.

21. Mary DA. The urinary bladder and cardiovascular reflexes. Int J Cardiol 1989;23:11-7.

22. Jänig W, Morrison JF. Functional properties of spinal visceral afferents supplying abdominal and pelvic organs, with special emphasis on visceral nociception. Prog Brain Res 1986;67:87-114.

23. Cevese A, Poltronieri R, Schena F, Vacca G, Mary DA. The effect of distension of the urinary bladder on left ventricular inotropic state in anesthetized dogs. Cardioscience 1990;1:247-53.

24. Furuhashi M, Uno K, Satoh S, Hoshikawa K, Sakai E, Tsuchihashi K, et al. Right bundle branch block and coved-type ST-segment elevation mimicked by acute cholecystitis. Circ J 2003;67:802-4.

25. Ikeda T, Abe A, Yusu S, Nakamura K, Ishiguro H, Mera H, et al. The full stomach test as a novel diagnostic technique for identifying patients at risk of Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:602-7.

26. Lee TM, Su SF, Suo WY, Lee CY, Chen MF, Lee YT, et al. Distension of urinary bladder induces exaggerated coronary constriction in smokers with early atherosclerosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;279:H2838-45.

27. Eggers GW Jr, Baker JJ. Ventricular tachycardia due to distention of the urinary bladder. Anesth Analg 1969; 48:963-7.

28. Fagius J, Karhuvaara S. Sympathetic activity and blood pressure increases with bladder distension in humans. Hypertension 1989;14:511-7.

29. John H, Jaeger P, Greminger P, Yalla SV. Micturition syncope as the presenting symptom in a patient with prostatic enlargement and obstruction. J Urol 1998;160(6 Pt 1):2156-7.

30. Sakakibara R, Hattori T, Kita K, Yamanishi T, Yasuda K. Urodynamic and cardiovascular measurements in patients with micturition syncope. Clin Auton Res 1997;7:219-21.