Hipertansiyon aslında “yaÅŸlılık döneminin hastalığı”dır; NHANES III verilerinde ABD’de hipertansiyonlu olguların 3/4’ü 50 yaşın üzerinde bulunmuÅŸtur (Åžekil 1). Dünya genelinde 60-65 yaÅŸlarından sonraki bireylerin %60-80’inde hipertansiyon bulunmaktadır. Ãœlkemizde hipertansiyon prevalansını “thePatentTstudy” 60-69 yaşında %70, 70-79 yaşında %76, >80 yaşında %79,7 olarak bildirmiÅŸtir (Åžekil 2). TURDEP II çalışmasında da 60 yaÅŸ üzeri gruplarda yeni tanı ve bilinen hipertansiyon sıklığı %60’ın üzerinde bulunmuÅŸ ve bu vakaların 1/3’ünün hipertansif olduÄŸunun bilinmediÄŸi görülmüştür (Åžekil 3). Ä°stanbul Tıp Fakültesi Geriatri PolikliniÄŸine baÅŸvuran hastaların %71,7’sinde hipertansiyon bulunmaktadır.

Framingham Kalp Çalışmasında, 55 yaşında kan basıncı normal bulunan kadın ve erkeklerde, 20-25 yıllık takip süresi içinde %90 hipertansiyon geliştiği gözlenmişti.HinT (Hypertensionincidence in Turkey) çalışmasında ülkemizde hipertansiyon insidensi %43,3 bulunmuştur; en önemli prediktörler yaş, obezite, alkol kullanımı ve kırsal alanda yaşamak olarak belirlenmiştir.

Hipertansiyon yaşlılarda morbidite ve mortaliteyi artırmasının yanı sıra disabilite, fonksiyonel bağımlılık ve kurumsal bakım ihtiyacının artışı açısından da önemli bir risk faktörüdür.

Şekil 1-Hipertansiyon prevalansı (ABD, NHANES: 2007-2010)

Şekil 2- Türkiye yaş gruplarında hipertansiyon prevalansı(thePatenTstudy. Altun B, et al. 2005)

Åžekil 3- Türkiye’de bilinen ve yeni hipertansiyon sıklığı (TURDEP II. Satman I, et al. 2013)

Yaşlıda hipertansiyonun özellikleri
Fizyolojik mekanizmalarda ortaya çıkan yaşla ilişkili birçok değişiklik kan basıncının yükselmesine katkıda bulunmaktadır: Arteriyel sertlik, baroreseptör duyarlılığının azalması, sempatik sinir sistemi aktivitesinin artışı, alfa ve beta reseptör cevaplılığının azalması, endoteldisfonksiyonu, sodyum yükü karşısında ekspresyon yeteneğinin azalması (sodyum duyarlılığı), düşük plazma renin aktivitesi, insülin direnci ve santral yağlanma gibi. Obezite, özellikle santral obezite, sedanter yaşam, sodyumdan zengin diyet gibi yaşam tarzı özellikleri de buna katkıda bulunur.

Arteriyel sertlik yaşlı hipertansiyonunun önemli bir özelliğidir. Sistolik basınç yüksek, diastolik basınç düşük bulunur, nabız basıncı artmıştır. Arteriyel sertliğin bir göstergesi olan nabız dalga hızı ölçümünün hipertansiyon gelişimi için öngördürücü olduğu boylamsal çalışmalarda gösterilmiştir.

Yaşla ilgili arteriyelbaroreseptör duyarlılığındaki azalma kalp hızında beklenen kompansatuvar cevapları olumsuz etkileyerek postprandiyal ve ortostatik hipotansiyonu kolaylaştırır. Aynı zamanda belli kan basıncı düzeylerinde daha fazla sempatik sinir sistemi aktivasyonuna yol açtığından kan basıncının daha yüksek düzeylere çıkmasına yol açar.

Barorefleks duyarlılığının bozulması ve ventrikülerkompleansın azalması nedeniyle, yaşlıda hipertansiyon hipotansiyon riskini daha fazla artırmaktadır. Kan basıncındaki ani düşmeler serebraliskemi riskini artıran çok önemli bir etmendir. Hipertansif yaşlılar hafif ve kısa süreli hipertansiyonda bile serebraliskemik belirtiler gösterebilir, çünkü uzun süreli hipertansiyon serebralotoregülasyonu bozar. İlave olarak, antihipertansif ilaçlar da kardiyovasküler refleksleri bozabilir ve ortostatik hipotansiyona yol açabilir.

Yaşla ilgili böbrek kan akımındaki ve glomerülfiltrasyon hızındaki azalmalar böbreğin sodyum ekskresyon yeteneğini de bozmaktadır. Böylece sodyumretansiyonuna eğilim görülür. Bu tuz duyarlılığı anlamına gelir; yaşlı hipertansiflerin üçte ikisinde söz konusudur ve düşük sodyumlu diyet ile kan basınçları >5 mmHg düşebilir.

Yaşlılarda izole sistolik hipertansiyon en sık rastlanan hipertansiyon şeklidir, bu durumda diastolik basınç normal veya düşüktür. Sistolik kan basıncı, özellikle 50 yaşın üzerindeki popülasyondadiastolik basınca göre daha önemli bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Yani izole sistolik hipertansiyon kardiyovasküler riski artırmaktadır; yaşlılarda izole diastolik hipertansiyon ise oldukça seyrektir. Nabız basıncı (sistolik-diastolik basınçlar arasındaki fark) yüksekliğinin ise sistolik ve diastolik basınçlara göre daha belirgin bir kardiyovasküler risk faktörü olduğu bildirilmektedir.

Tanı ve hastanın değerlendirilmesi
Yaşlı bireyde kan basıncının doğru ölçülmesi hipertansiyon tanısı için ilk kritik adımdır. Hipertansiyon tanısı için tek bir ölçüm yeterli değildir. SHEP çalışması verileri, yaşlıda hipertansiyon tanısı için en az üç ayrı ofis vizitindedokuz ayrı sefer kan basıncı ölçümü veya ambulatuvar ölçüm ya da evde kan basıncı takibinin gerektiğini göstermiştir.

Yaşlılardaki arteriyel sertlikten dolayı, manşon basıncı sistolik basıncın üzerine kadar yükseltilmezse yanlış olarak tansiyonun düşük olduğu zannedilir. Manşon şişirilirken nabızda palpe edilerek basıncın sistolik basıncın üzerine kadar yükseltildiği teyid edilmelidir.

Kan basıncı her iki koldan ölçülmelidir, takiplerde ölçümler yüksek bulunduÄŸu koldan yapılır. Hasta ayaÄŸa kaldırılarak birkaç dakika içinde ayaktaki kan basıncı da ölçülmelidir; sistolik basınçta 20 mmHg’dan fazla düşme ortostatik hipotansiyon olarak tanımlanır. Hipertansiyon tedavisi alan hastaların her kontrol vizitindeortostatik hipotansiyon kontrol edilmelidir, çünkü hemen hemen bütün ilaçlar bunu kolaylaÅŸtırır. Ortostatik hipotansiyon yaÅŸlıda düşmelerin en önemli sebeplerindendir.

Beyaz gömlek hipertansiyonunu dışlamak açısından ambulatuvar kan basıncı takibi önerilir. Bu ÅŸekilde günlük seyir de gözlenmiÅŸ olur. Geceleri günlük deÄŸerlere göre kan basıncının %10 daha düşük bulunması beklenir, bu düşmenin gözlenmediÄŸi “nodippers”lardakardiyovaskülermortalite daha yüksektir.

Manuel ölçümlere göre otomatik cihazlarla olan ölçümler 5-10 mmHg daha düşük değerler vermektedir.

Gençlere benzer ÅŸekilde yaÅŸlı hastaların da %90’dan fazlasında esansiyel hipertansiyon bulunur. Sekonder, yani potansiyel olarak reversibl hipertansiyon nedenleri gençlerdekine benzer ÅŸekilde araÅŸtırılır. Diastolik basınçta yükseklik belirginse renovasküler nedenler akla gelmelidir. Özellikle nispeten ani baÅŸlayan diastolik hipertansiyon hastalarında bu geçerlidir. Hastalarda nonsteroidantiinflamatuvar ilaçlar ve glukokortikoidler gibi kan basıncını yükselten ilaç kullanılıp kullanılmadığı sorgulanmalıdır. YaÅŸlı dirençli hipertansiyonlularda uyku apnesendromu sıklığı yüksektir. Feokromasitoma nadir bir hastalık olmakla birlikte otopsi serilerinde yaÅŸla birlikte insidensinin arttığı gözlenmiÅŸtir.

Böbrek bozukluğu, proteinüri, hipertansifretinopati, EKG anormallikleri, sol ventrikülhipertrofisi gibi uç organ hasarı varlığı araştırılmalıdır. Tüm kardiyovasküler risk faktörlerinin varlığı-sigara ve alkol kullanımı, diyette tuz ve yağ miktarı, fiziksel aktivite düzeyi- değerlendirilmelidir. Metaboliksendrom açısından abdominalobezite, insülin direnci, aşikar tip 2 diyabet varlığı, hiperlipidemi araştırılmalıdır. Demans, kronik böbrek hastalığı, KOAH ve diğer komorbid durumların varlığı ve hastanın kırılgan olup olmadığının değerlendirilmesi antihipertansif tedavi hedeflerinin belirlenmesinde yol gösterici olacaktır.

Tedavi
Yaşlılarda antihipertansif tedavi ile kardiyovasküler ve serebrovaskülermorbidite ve mortalitenin azaldığı net olarak ortaya konmuştur. Hipertansiyon tedavisi ile yaşlılarda ölüm oranından %12-25, inmede %35, myokardinfarktüsünde %25 azalma sağlanır. Hipertansiyon tedavisi demans, konjestif kalp yetersizliği ve kronik börek yetersizliği gelişme riskini de azaltmaktadır. İzole sistolik hipertansiyonun tedavisinin de fatal veya nonfatal inme, kardiyovasküler olaylar ve ölüm ihtimalini azalttığı gösterilmiştir.

2013 ESC/EHS ve 2014 JNC8 kılavuzlarında yaÅŸlı hastalarda hipertansiyon tedavi hedefi olarak 150/90 mmHg gösterilmektedir. Briassoulis ve ark. nın 2014 yılında yayınladığı bir metaanalizde>65 yaşında 114 854 hastanın ortalama 3,4 yıl takip edildiÄŸi 18 randomize kontrollü çalışma gözden geçirilmiÅŸtir. Kan basıncı hedef <150/80 mmHg olarak alındığında antihipertansif tedavinin inme, kardiyovasküler hastalık, kalp yetersizliÄŸi ve herhangi bir sebepten ölüm oranını azalttığı görülmüştür. Geriatrik tıbbın temel ilkelerinden biri kronolojik yaÅŸ ile biyolojik yaşın aynı olmadığı, yani bütün yaÅŸlıların aynı olmadığı gerçeÄŸidir. Kırılgan yaÅŸlılar normal ve fit yaÅŸlılardan farklıdır. Kırılganlık Fried tarafından tanımlanmış bir geriatriksendromdur.  FRAIL skalasına göre yorgunluk, dayanıklılık, ambulasyon, multimorbidite ve kilo kaybı kriterlerinden 3’ü varsa kiÅŸi kırılgan olarak tanımlanır. Odden ve ark. kırılganlık ölçütü olarak yavaÅŸ yürümeyi almışlar, >65 yaşında 2340 hastayı incelediklerinde kırılgan yaÅŸlılarda kan basıncı ile mortalite arasında iliÅŸki bulamamışlar, buna karşılık en kırılgan hastalarda “kan basıncı yüksek” ise “mortalitenin daha az” olduÄŸunu tespit etmiÅŸlerdir. YaÅŸlı hastalarda hipertansiyon tedavisinin bireyselleÅŸtirilmesi, hedefler belirlenirken mutlaka fonksiyonelliÄŸin deÄŸerlendirilmesi gerekir.

SPRINT çalışmasına kadar hipertansiyon tedavisinin etkinlik ve sonuçlarını araÅŸtıran çalışmalarda sistolik kan basıncı 160/90 mmHg’nın üzerinde olan hastalar alınır, tedavi hedefi olarak 140/80 mmHg belirlenir, çalışma sonucunda ortalama kan basıncı genellikle bu deÄŸerin biraz üzerinde kalırdı. SPRINT çalışması (2015) otomatik ölçüm cihazları kullanılarak belirlenen kan basıncı 130/80 mmHg’nın üzerinde olan hastalarda tedavi sonunda 121,4 mmHg ve 136,2 mmHg ortalama deÄŸere ulaÅŸan iki grubu kıyasladı. Çalışma 3,3 yıl median sürenin sonunda ve planlanandan erken sonlandırıldı, çünkü akut koroner olay, inme, kalp yetersizliÄŸi, kardiyovasküler ölüm ve total mortaliteintensif tedavi grubunda anlamlı olarak düşük bulundu (HR=0,75). Bu durum yaşı 75’in altında ve üstünde olan hasta gruplarında da geçerli idi. Ancak çalışma grubu incelendiÄŸinde diyabet ve inme olan hastalarla bakımevi ihtiyacı, demans, ayakta durunca kan basıncı düşmesi, beklenen saÄŸkalımın 3 yıldan az olması, istemsiz kilo kaybı gibi özellikleri olan hastaların çalışma dışında tutulduÄŸu görülmektedir. Çalışma sıkı kan basıncı kontrolü ve 120/80 mmHg kan basıncı tedavi hedefinin yaÅŸlılarda da faydalı olduÄŸunu göstermiÅŸtir; ancak çalışma kırılgan hastaları içermediÄŸinden intensif kan basıncı kontrolünün olumlu etkisi tüm yaÅŸlılara genellenemez. Çalışma verilerinin ileri analizinde kırılganlık durumu ve yürüme hızına göre alt gruplar karşılaÅŸtırıldığında intensif tedavinin yararlılığının ortadan kalktığı görülmektedir. 2017 ACA/AHA kılavuzu da fit yaÅŸlılardaki intensif kan basıncı kontrolünün yararının kırılgan hastalara genellenemeyeceÄŸini söylemektedir.

2007’de yayınlanan HYVET çalışmasına kadar, kontrollü klinik çalışmalarda 80 yaşın üzerinde hipertansif hasta sayısı oldukça kısıtlı idi. HYVET’te 80 yaşın üzerinde 3845 hipertansif hasta aktif tedavi (tiazid ve birlikte gerekirse ACEI) ve kontrol gruplarına randomize edildiler. Sistolik kan basıncı hedefi 150 mmHg olarak alındı. Tedavi grubunda tüm mortalitede anlamlı azalma (%21) saptanınca çalışma erken sonlandırıldı. Böylece 80 yaÅŸ üzeri hastalarda antihipertansif tedavinin etkinliÄŸi net olarak ortaya konmuÅŸtur. Bununla birlikte, HYVET’in de kırılganlıkla ilgili verileri kaliteli deÄŸildir. ÖrneÄŸin, yürüme bozukluÄŸu olan veya bakımevinde kalan, demanslı hastalar çalışmaya alınmamıştır. Sonuçlar tüm yaÅŸlılara genellemek için uygun deÄŸildir.

Antihipertansif tedavi reçetesi yazarken sadece yaşın 60 veya 80 olmasına bakmak yeterli deÄŸildir. Toplum içinde yaÅŸayan, bakımevi gibi kurumlarda kalmayan >65 yaşındaki bireylerde sistolik kan basıncı tedavi hedefi ortalama 130 mmHg ve üstü olmalıdır. YaÅŸlılarda hipertansiyon tedavisinde kırılganlık derecesi, fonksiyonel durum, kognisyon, saÄŸkalım beklentisi, çoklu ilaç kullanımı göz önüne alınmalı, ortostatik hipotansiyon, malnütrisyon, dehidratasyon ve ilaçlara baÄŸlı hipotansiyon dikkatle izlenmelidir. Komorbiditesi fazla, yaÅŸam beklentisi kısıtlı, risk-fayda oranı tartışmalı olan kırılgan yaÅŸlılarda antihipertansif ilaç seçiminde ve tedavi hedefini belirlemede mantıklı davranmalı, daha yüksek hedefler seçilmelidir. Fonksiyonel kısıtlılığı olan hastalarda hipertansiyon tedavisi yaÅŸam beklentisini ve yaÅŸam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Kırılgan yaÅŸlılardasistolik kan basıncı hedefi olarak SKB <150 mm Hg uygundur, serebralhipoperfüzyon belirtileri, ortostatizm,fonksiyonellik durumuna göre bu hedef daha yüksek tutulabilir. Önerilen minimum diastolik kan basıncı koroner arter hastalığı varsa 65 mmHg, yoksa 60 mmHg’dır.

Antihipertansif tedavinin en önemli yan etkilerinden birisi de postüral hipotansiyondur. Ayağa kalkınca ortaya çıkan baş dönmesi ve fenalık hissinden çok, genel bir halsizlik ve güçsüzlük gibi atipik belirtiler postural hipotansiyona bağlı olabilir.

Yaşlı bir hastada belirgin yüksek bir kan basıncı ölçülmesine rağmen, gerçek acil bir hipertansif durumu gösteren uç organ hasarı bulgusu, hipertansifansefalopati, intrakranyal kanama, akciğer ödemi, aort diseksiyonu, kararsız angina gibi bir tablo yoksa, kan basıncını çok hızlı bir şekilde normal değerlere düşürmek zararlı olacaktır. Bu durumda 160 mmHg civarında bir hedefe ulaşmak yeterlidir.

Tipik bir yaÅŸlı hipertansiyon hastası kilolu, sedanter ve tuza duyarlıdır,bu hastalarda yaÅŸam tarzı modifikasyonu faydalıdır. YaÅŸam tarzı modifikasyonu olarak tütün kullanımının bırakılması, obezlerde kilo azaltılması, aşırı alkol tüketiminin azaltılması, fiziksel egzersiz, tuz tüketiminin azaltılması, sebze ve meyve alımını artırıp satüre ve total yaÄŸ alımının azaltılması önerilir. Varsa hiperlipidemi varsa tedavi edilmelidir. Bununla birlikte, kırılgan yaÅŸlılarda kilo kaybı fonksiyonel bozulmayı artırır; bilinçsiz ve gereksiz kilo verme yaklaşımından sakınılmalıdır. YaÅŸlılarda beden kütle indeksi (BKÄ°) 23 kg/m2’nin üzerinde olmalıdır; normal veya yüksek BKÄ° daha iyi fonksiyonel durumla koreledir. Düşük BKÄ° ise kardiyovasküler nedenler dahil olmak üzere, tüm hastalıklarda mortalite artışı ile iliÅŸkilidir.

Yaşlıda antihipertansif ilaç seçiminde, ilaç grubundan çok kan basıncı hedefine ulaşmanın önemli olduğu bilinmelidir. Bununla birlikte bazı durumlarda bazı grup ilaçlar tercih edilmelidir: Tip 2 diyabet veya konjestif kalp yetersizliği varsa ACE inhibitörü verilmesi gibi. Santral etkili antihipertansif ilaçlar ve direkt vazodilatatör ilaçlardan sedatif etkileri ve belirgin postural hipotansiyon yapmaları nedeniyle kaçınılmalıdır. JNC 8 ilk seçenek olarak ACE inhibitörleri, angiotensin reseptör blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri veya tiazid grubu diüretiklerin seçilebileceğini söyler. Yaşlılarda beta reseptör blokerleri ilk seçenek olarak önerilmez.

Diüretiklersistolik basıncı belirgin olarak düşürdükleri için yaşlılarda tercih edilebilir. Birçok randomize kontrollü çalışmada tedavi ayağında tiazid grubu diüretik kullanılmış olduğundan kanıtları da çoktur. Ucuz olmaları, yan etkilerinin bilinir ve düşük dozlarda hafif olması ve kombinasyonlarda yer almaları avantajdır. Yaşlılarda hiponatremi gelişmesinin daha kolay olması, özellikle tiazid grubu diüretik kullanan hastaların dikkatli takip edilmesini gerektirir.

• Hipertansiyon sıklığı yaÅŸla birlikte artmaktadır. YaÅŸlılarda sistolik hipertansiyon ön plandadır. Nabız basıncı artışı kardiyovasküler açıdan daha önemli bir risk faktörüdür.
• Ä°leri yaÅŸ daha az antihipertansif tedavi verilmesini gerektirmez. Antihipertansif tedavi yaÅŸlılarda morbidite ve mortaliteyi azaltır.
• Otomatik cihazla ölçümlerde, uygun yaÅŸlılarda tedavi hedefi olarak sistolik kan basıncının <120  mmHgolması geçerlidir. Manuel olarak ölçülürse bu deÄŸerlerin 5-10 mmHg daha fazlası alınır.
• Kırılgan yaÅŸlılarda  hedef olarak “sistolik kan basıncı<150 mm Hg” olması veya “serebralhipoperfüzyon belirtileri, ortostatizm, fonksiyonelliÄŸe göre” daha yüksek deÄŸerler alınır.
• Antihipertansif ilk seçenek ilaçlar olarak ACE inhibitörleri, angiotensin reseptör blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri veya tiazid grubu diüretikler seçilebilir. Tek ilaç yeterli olmazsa kombinasyonlardan yararlanılabilir.

Kaynaklar

1. Altun B, Arici M, NergizoÄŸlu G, et al. Prevalence, awareness, treatmentandcontrol of hypertension in Turkey (thePatenTstudy) in 2003.J Hypertens. 2005;23(10):1817-23.
2. Arici M, Turgan C, Altun B, et al.Hypertensionincidence in Turkey (HinT): a population-basedstudy. Journal of Hypertension 2010, 28:240–244
3. Bahat G, Ä°lhan B, Tufan A, Karan MA. Blood pressuregoals in functionallylimitedelderlypatients. Am J Med 2017;130:e319-20.
4. Bahat G, Tufan F , Bahat Z, et al.  Assessments of functionalstatus, comorbidities, polypharmacy, nutritionalstatusandsarcopenia in Turkishcommunity-dwellingmaleelderly. Aging Male 2013;16(2):67-72.
5. Bahat G, Tufan F, Bahat Z, et al. Comorbidities, polypharmacy, functionalityandnutritionalstatus in Turkishcommunity-dwellingfemaleelderly. AgingClinExpRes 2014; 26(3):255-9.   
6. Bahat G, Tufan A, Karan MA. Under-representation of frailormedicallycompromisedhypertensiveolderpeople. Heart 2014;100:894.
7. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of ageorolder.N Engl J Med. 2008  1;358(18):1887-98.
8. Benetos A, Bulpitt CJ, Petrovic M,  et al. An ExpertOpinionFromtheEuropeanSociety of Hypertension-EuropeanUnionGeriatricMedicineSocietyWorkingGroup on the Management of Hypertension in VeryOld, FrailSubjects. Hypertension 2016;67(5):820-5.
9. Brent ME. Treatment of hypertension in olderadults, particularlyisolatedsystolichypertension.  UpToDate (24.06.2018)
10. Briassoulis A, Aganwal V, Toussoulis D, Stefanidis C: Effects of antihypertensivetreatment in patientover 65 years of age: a meta-analysis of randomisedcontrolledstudies. Heart 2014; 100(4):317-23.
11. Chobanian AV. SPRINT Results in OlderPatients: How LowtoGo? JAMA  2016;315(24):2669-70.
12. Demirel AÅž: Hypertension. In “New Horizons in geriatricMedicine. Volume 1”. Eds: Işık AT, Mas MR, Karan MA, Grossberg GT. Nova Biomedical New York, 2013.  p.181-204.
13. Kenny RA, Cunnigham C: Syncope. In “Hazzard’sGeriatricMedicineandGerontology”. Eds: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, et al. 7th ed. McGraw-Hill, 2017. p.797-813.
14. Odden MC, Peralta CA, Haan MN, Covinsky KE. Rethinking theassociation of highbloodpressurewithmortality in elderlyadults: theimpact of frailty.ArchInternMed. 2012 13;172(15):1162-8.
15. Satman I, Omer B, Tutuncu Y, et al. Twelve-yeartrends in theprevalenceand risk factors of diabetesandprediabetes in Turkishadults.Eur J Epidemiol 2013;28(2):169-80.
16. SPRINT ResearchGroup, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, et al. A Randomized Trial of IntensiveversusStandard Blood-Pressure Control.N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16.
17. Supiano M: Hypertension. In “Hazzard’sGeriatricMedicineandGerontology”. Eds: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, et al. 7th ed. McGraw-Hill, 2017. p.1257-67.
18. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/ASPC/ NMA/ PCNA GuidelineforthePrevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.  JACC DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.006
19. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. IntensivevsStandard Blood Pressure Control andCardiovascularDiseaseOutcomes in AdultsAged ≥75 Years: A RandomizedClinical Trial.JAMA 2016;315(24):2673-82.
20. Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, et al.No evidencethatfrailtymodifiesthepositiveimpact of antihypertensivetreatment in veryelderlypeople: an investigation of theimpact of frailtyupontreatmenteffect in theHYpertension in theVeryElderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlledstudy of antihypertensives in peoplewithhypertensionaged 80 andover. BMC Med 2015;13:78.