HT Blteni Y覺l: 2022 Say覺: 10


Hipertansiyon ドlma Grubu
Y霵etim Kurulu

Bakan:
Dr. Mehmet Akif Dzenli

Y.K. adna Koordinat顤:
Dr. Ertu繢ul Okuyan

Y.K. adna Koordinat顤:
Dr. Fahriye Vatansever A簙a

閍eler
 Dr. Hlya パ蔒k蓾o簰u
 Dr. Sadk Volkan Emren
 Dr. Alparslan Kurtul
 Dr. Veysel Oktay
 Dr. Sevgi 畤can

Katk覺da Bulunanlar
Dr. Emrah Aksakal
Dr. Enbiya Aksakal
Dr. Servet Altay
Dr. Burcu ak覺r
Dr. Aycan Fahri Erkan
Dr. Y覺lmaz G羹ne
Dr. Zafer K繹k
Dr. Z羹lkif Tanr覺verdi



10--1010--10

HT B羹lteni - Primer Hiperaldosteronizm (Zafer K繹k, Y覺lmaz G羹ne)Primer Hiperaldosteronizm

Primer Hiperaldosteronizm

Zafer K繹k, 襤zzet Baysal Devlet Hastanesi, Kardiyoloji B繹l羹m, Bolu

Y覺lmaz G羹ne, Bolu Abant 襤zzet Baysal niversitesi T覺p Fak羹ltesi Kardiyoloji ABD, Bolu

Tan覺m覺, S覺kl覺覺, zellikleri

Hipertansiyon kardiyovask羹ler mortalitenin en 繹nemli risk fakt繹rlerinden birisidir. Primer hiperaldosteronizm (PH) cerrahi olarak d羹zeltilebilen hipertansiyon nedenlerinden biri olmas覺 繹zellii ile sekonder hipertansiyon arat覺r覺lacak hastalarda her zaman ak覺lda tutulmal覺d覺r.

Primer hiperaldosteronizmde adrenal korteks d覺覺 bir neden olmaks覺z覺n aldosteron sekresyon fazlal覺覺 ve renin supresyonu s繹z konusudur. Birlikte potasyum d羹羹kl羹羹 de bulunabilir.

Hipertansiyonu olan hastalar覺n %95’inde etiyolojinin esansiyel (primer hipertansiyon), geriye kalan %5’inde sekonder nedenlere bal覺 gelitii bilinmektedir. Sekonder hipertansiyonun en s覺k nedeninin PH olduu ve bu hastal覺覺n t羹m hipertansiyonlular覺n yakla覺k %1- 2’lik k覺sm覺n覺 oluturduu d羹羹n羹l羹yordu. Ancak baz覺 癟al覺malarda PH’n覺n d羹羹n羹ld羹羹nden 癟ok daha s覺k olduu, prevelans覺n覺n t羹m hipertansiflerde %5-10’u (1) diren癟li hipertansiyon vakar覺nda ise %20 leri bulduu g繹sterilmitir (2, 3).

nceden kan bas覺nc覺 normal olan hastalarda son zamanlarda ortaya 癟覺kan diren癟li ve akselere hipertansiyon 繹nemli bir klinik bulgudur. Biriken kan覺tlar, kan bas覺nc覺 kontrol edildikten sonra bile, PH'n覺n kardiyovask羹ler morbidite ve mortaliteyi primer hipertansiyonun 繹tesinde art覺rd覺覺n覺 g繹stermektedir(4, 5). Bunun yan覺 s覺ra end-organ hasar覺 da daha belirgindir.

Primer hiperaldosteronizmin 繹zellikleri aras覺nda; hipertansiyon, hipopotasemi (hastalar覺n %60’覺nda potasyum normal olup hastal覺k i癟in ne sensitif ne de spesifiktir), 繹dem yokluu, metabolik alkaloz, hafif hipernatremi, hipomagnesemi, kas zay覺fl覺覺, kas spazm覺, ba ar覺s覺, poli羹ri, polidipsi ve tetani say覺labilir (6-8). Sol ventrik羹l kitlesinde art覺, inme, fatal ve non-fatal MI ve atrial fibrilasyon s覺kl覺覺 esansiyel hipertansiyonlu hastalara g繹re daha fazlad覺r.

Kimlerde hiperaldosteronizm arat覺ral覺m?

  • Farkl覺 g羹nlerde al覺nan 3 繹l癟羹mde 150/100 mm Hg'nin 羹zerinde s羹rekli kan bas覺nc覺
  • 癟 konvansiyonel antihipertansif ilaca diren癟li kan bas覺nc覺 y羹kseklii
  • Hipertansiyon ve spontan veya di羹retik kaynakl覺 hipokalemi
  • Hipertansiyon ve adrenal insidentaloma
  • Hipertansiyon ve uyku apnesi
  • Hipertansiyon ve ailede erken balang覺癟l覺 hipertansiyon
  • Birinci derece akrabada PH tan覺s覺 konmu hipertansiyon olgular覺 (9, 10)

Yal覺, antihipertansif tedavi ile kan bas覺nc覺 kontrol alt覺nda olan normokalemik hastalarda ve tedavi se癟enei deimeyecek hastalarda arat覺rma yap覺lmamal覺d覺r.

Tablo 1: Hiperaldesteronizm nedenleri

Primer hiperaldosteronizm

Sekonder hiperaldesteronizm

S覺k nedenler

Nadir nedenler

Nedenler

Aldosteron 羹reten adenom
(Conn sendromu)
PH i癟inde s覺kl覺k %35

Ailesel hiperaldosteronizm;
a) Tip 1 Glukokortikoid ile d羹zeltilebilir hiperaldosteronizm
b: Tip 2
c: Tip 3

Renal arter stenozu

Bilateral idiopatik adrenal hiperplazi

Adrenokortikal adenokarsinoma

Konjestif kalp yetmezlii

Adrenal hiperplazi (tek tarafl覺)

 

Siroz, nefrotik sendrom gibi dier durumlar

Tehis

Primer hiperaldosteronizm tan覺s覺nda plazma aldosteron / plazma renin aktivitesi (PA /PRA) oran覺 tarama testi olarak kullan覺l覺r; ulamas覺 kolay ve basit bir testir (11). Rastgele, ayn覺 anda PA /PRA oran覺na bakarak ilk deerlendirme balar. PH d覺lanmas覺 i癟in PA/ PRA oran覺 20/1’nin alt覺nda olmal覺d覺r. Tarama testini etkileyen baz覺 fakt繹rler Tablo 2’de 繹zetlenmitir.

 

Tablo 2: Tarama testini etkileyen fakt繹rler

Yalanc覺 pozitif

Yalanc覺 negatif

Hiperkalemi

Hipokalemi

Direk renin inhibit繹rleri

Mineralokortikoid resept繹r antagonistleri

Oral kontraseptifler

Anjiyotensin d繹n羹t羹r羹c羹 enzim inhibit繹rleri / Anjiyotensin resept繹r blokerleri

 

Gebelik

Balang覺癟 deerlendirmesinde kullan覺lan antihipertansif (ACE inhibit繹rleri/ARB ila癟lar dahil) tedavinin 繹nemi yoktur. ACE inhibit繹rleri/ARB ila癟lar kesilmesi rutin olarak 繹nerilmez. Yeni bilgiler 覺覺覺nda mineralokortikoid resept繹r antagonistleri (MRA) kesilmeden tarama testinin yap覺labilecei g繹sterilmitir (12). Primer hiperaldosteronizm a癟覺s覺ndan 羹phemiz y羹ksek ise testi etkileyebilecek ila癟lar alfa-bloker ve/veya kalsiyum kanal bloker (verapamil) ila癟lara deitirilebilir. Test minimum iki hafta ge癟tikten sonra tekrarlan覺r.

Testi tekrarlamadan 繹nce serum potasyumu normalletirilmeli ve diyet sodyumu y羹ksek olmal覺d覺r (13). Oranlama sonras覺 elde edilecek yakla覺mlar Tablo 3’deki ve ekil 1’deki gibidir (14).

Tablo 3: Tarama testi

PA ng/dl) / PRA (ng/ml/ saat) oran覺

Klinik Tan覺

<20

Normotensif veya esansiyel hipertansiyon

≥30

PH; %90 sensitif, %91 spesifik

≥50

PH tan覺 olas覺l覺覺 癟ok y羹ksektir

ekil 1: PH tan覺 algoritmas覺

Dorulama Testleri

T羹m pozitif tarama testi sonu癟lar覺 i癟in dorulama testi yap覺lmal覺d覺r. Serum fizyolojik sup resyon testi, oral tuz y羹kleme testi, fludrokortizon supresyon testi ve kaptopril testi biyokimyasal dorulama testleri olarak kullan覺lmaktad覺r (2. basamak testler).

G繹r羹nt羹leme: Lateralizasyon ve Alt-tipleme Testleri

PH tan覺s覺 konulduktan sonra, hastaya tek tarafl覺 hastal覺k i癟in cerrahi (adrenalektomi) ile iyiletirme potansiyeli hakk覺nda bilgi verilmelidir. Hasta cerrahi aday覺ysa alt tipleme gereklidir.

G羹ncel k覺lavuzlar adrenal g繹r羹nt羹leme yap覺lacak t羹m PH hastalar覺nda adrenal karsinomun d覺lanmas覺 繹nermektedir. Kesitsel g繹r羹nt羹lemede BT ve MR kullan覺l覺r. Baz覺 noktalarda birbirlerine 羹st羹nl羹kleri vard覺r. BT, k羹癟羹k adrenal t羹m繹rlerin ve adrenal hiperplazinin tespiti i癟in MR dan daha y羹ksek duyarl覺l覺a sahiptir. MR, kontrasts覺z BT ile karakterize edilemeyen adrenal kitlelerin karakterizasyonunda 繹nemli bir ara癟t覺r(15).

K羹癟羹k adrenal adenomlar yayg覺n olduundan ve kesitsel g繹r羹nt羹leme 繹zellikleri APA'lar覺 fonksiyonel olmayan t羹m繹rlerden ay覺rt edemediinden adrenal g繹r羹nt羹leme, hangi adrenal bezlerin PH kayna覺 olduunu (yani “lateralite”) belirlemede yetersizdir. PA alt tipleme ve lateralizasyon i癟in tercih edilen test, kesitsel g繹r羹nt羹lemeye ek olarak adrenal ven 繹rneklemesidir(AVS)(11).

AVS i癟in; PA tan覺s覺 dorulanm覺 olmal覺d覺r (dorulama testleri). PA i癟in operasyon isteyen hastalarda; BT g繹r羹nt羹leme normalse, bilateral anormallik varsa(kesitselde), 40 ya覺ndan b羹y羹k hastalarda unilateral anormallii dorulamak i癟in AVS yap覺lmas覺 繹nerilmektedir(16).

Tedavi

Aldosteron 羹reten adenom (APA), Bilateral idiopatik adrenal hiperplazi (B襤AH) ve Glukokortikoid ile d羹zeltilebilir hiperaldosteronizm (GDH) ay覺r覺m覺 mutlaka yap覺lmal覺d覺r.

Tek tarafl覺 olgularda (adenoma, hiperplazi) tedavi, unilateral laparoskopik aderenalektomidir. Cerrahi tedavinin APA’da hipertansiyonu d羹zeltmesi oran覺 %3069 aras覺ndad覺r, beraberinde hipokalemide d羹zelir, bu nedenle cerrahi tercih edilir. Cerrahiye uygun olmayan veya cerrahi istemeyen hastalarda medikal tedavi i癟in mineralokortikoid resept繹r antagonistleri (MRA) spironolakton veya eplerenon 繹nerilir

Bilateral adrenal hiperplazi durumlar覺nda tedavi medikaldir. Medikal tedavide MRA i癟inde spironolakton ilk s覺rada tercih edilir. Alternatif olarak eplerenon kullan覺labilir. Spironolakton balan覺rken bazal b繹brek fonksiyon testleri elektrolitler g繹r羹lmeli ve d羹羹k doz (12.5-25 mg) balanmal覺d覺r. 4-8 hafta sonra kan bas覺nc覺, b繹brek fonksiyon testleri ve elektrolitler kontrol edilmeli ve doz yukar覺ya doru titre edilmelidir. Tolere edebilen hastalarda g羹nl羹k doz (100 mg*2) ye kadar 癟覺k覺lmas覺 繹nerilmektedir(17). Jinekomasti insidans覺 g羹nl羹k 100 mg spironolaktonda %30, g羹nde 200 mg'da %62 kadar y羹ksek olabilir(18). Spironolaktonun yan etkileri geliirse, eplerenon ikame edilir, genellikle spironolaktonun iki kat覺 dozda verilir. rnein, g羹nde bir kez 50 mg spironolakton, g羹nde iki kez 50 mg eplerenon, ile deitirilir. al覺malarda tolere edebilen hastalarda eplerenon dozu 400 mg a kadar 癟覺k覺lm覺t覺r(19).

GDH te ise d羹羹k doz glukokortikoid tedavisi verilir.

zetle

PH’nin tahmin edilenden s覺k ve tedavi edilebilir bir hipertansiyon nedeni olduu ak覺lda tutulmal覺 uygun hastalarda 1.basamak tarama testleri yap覺lmal覺d覺r.

KAYNAKLAR

1. Stowasser M. Update in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):3623-30.

2. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Thakkar RB, Weissmann P. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. hypertension. 2002;40(6):892-6.

3. trauch B, Zelinka T, Hampf M, Bernhardt R, Widimsky J. Prevalence of primary hyperaldosteronism in moderate to severe hypertension in the Central Europe region. Journal of human hypertension. 2003;17(5):349-52.

4. Milliez P, Girerd X, Plouin P-F, Blacher J, Safar ME, Mourad J-J. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. Journal of the American College of Cardiology. 2005;45(8):1243-8.

5. Stowasser M, Sharman J, Leano R, Gordon RD, Ward G, Cowley D, et al. Evidence for abnormal left ventricular structure and function in normotensive individuals with familial hyperaldosteronism type I. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;90(9):5070-6.

6. Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, Desideri G, Fabris B, Ferri C, et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol. 2006;48(11):2293-300.

7. Gyamlani G, Headley CM, Naseer A, Valaulikar GS, Geraci SA. Primary Aldosteronism: Diagnosis and Management. Am J Med Sci. 2016;352(4):391-8.

8. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, Bertello C, Viola A, Buffolo F, et al. Prevalence and clinical manifestations of primary aldosteronism encountered in primary care practice. Journal of the American College of Cardiology. 2017;69(14):1811-20.

9. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Shibata H, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889-916.

10. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(19):e127-e248.

11. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Shibata H, et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2016;101(5):1889-916.

12. Haase M, Riester A, Kr繹pil P, Hahner S, Degenhart C, Willenberg HS, et al. Outcome of adrenal vein sampling performed during concurrent mineralocorticoid receptor antagonist therapy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014;99(12):4397-402.

13. Baudrand R, Guarda FJ, Torrey J, Williams G, Vaidya A. Dietary sodium restriction increases the risk of misinterpreting mild cases of primary aldosteronism. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2016;101(11):3989-96.

14. TEMD. ADRENAL ve GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU 2020.

15. Hrabak-Paar M, ido V, tern-Padovan R. Should we use CT or MRI for detection and characterization of benign adrenal lesions? Ann Endocrinol (Paris). 2015;76(3):272-80.

16. Zarnegar R, Bloom AI, Lee J, Kerlan Jr RK, Wilson MW, Laberge JM, et al. Is adrenal venous sampling necessary in all patients with hyperaldosteronism before adrenalectomy? Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2008;19(1):66-71.

17. Ghose RP, Hall PM, Bravo EL. Medical management of aldosterone-producing adenomas. Annals of internal medicine. 1999;131(2):105-8.

18. Huffman DH, Kampmann JP, Hignite CE, Azarnoff DL. Gynecomastia induced in normal males by spironolactone. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 1978;24(4):465-73.

19. Tam TS, Wu MH, Masson SC, Tsang MP, Stabler SN, Kinkade A, et al. Eplerenone for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(2).


10--10
 2025 Bu sitenin tm haklar Trk Kardiyoloji Derne簨ne aittir.