Beklenen yaÅŸam süresinin uzaması sonucu artan yaÅŸlı popülasyonla beraber serebrovasküler hastalıklar ve kognitif fonksiyon bozuklukları artan bir problem olarak karşımıza çıkmaya baÅŸladı. Hipertansiyon (HT), günümüzde demans ve inme için major bir risk faktörü olmaya devam etmektedir. Özellikle inme vakalarının %50’sinden sorumludur ve bunların %80’i iskemik %20’si hemorajik karakterdedir. Ä°skemik inme, özellikle uyanırken kan basıncı yüksek seyreden (morningsurge) olgularda, izole sistolik HT olan olgularda en fazladır.Ayrıca kan basıncı deÄŸiÅŸkenliÄŸi artmış olan hastalarda iskemik hasar ve gizli inme olayları artış göstermektedir. Bu nedenle HT hastasında, kan basıncı yüksekliÄŸinin karakterinin gerek hastane ölçümleri gerek ev ölçümleri gerekse ambulatuvar kan basıncı takibi ile belirlenmesi, hastaya ait ilave risk faktörlerinin de göz önünde bulundurularak tedavi ve yönetiminin gerçekleÅŸtirilmesi önem taşımaktadır.

İnme sırasında kan basıncı dalgalanmalar gösterir ve çoğunlukla ilk 24 saatte yükselme eğilimindedir. İnme sırasında meydana gelen hipertansif yanıtın altında yatan etkenler tam olarak anlaşılamamış olsa da,inme ile gelen bir hipertansif hastada tedavi stratejileri inmenin tipi ve şiddetine göre belirlenmelidir. Kan basıncı hedefi, bu hedefe ne kadar sürede ulaşılacağı, en uygun antihipertansif ilaç seçimi ile ilgili daha fazla çalışmalara ihtiyaç olmakla beraber mevcut kılavuzlar bize bu hastalarda hipertansiyon yönetimi ile ilgili öneriler sunmaktadır.

Akut Hemorajik Ä°nme

Artmış kan basıncı akut hemarojik inmeninaltında yatan önemli nedenlerden biridir. Hematomun geniÅŸlemesi nörolojik tablonun ağırlaÅŸması ve ölümle sonuçlanabilmektedir.Sistolik kan basıncı (SKB) 220 mmHg üzerinde olan, geniÅŸ alanda kanama olan veya cerrahi dekompresyon gerektiren hastalarda erken ve yoÄŸun kan basıncı düşürücü tedavinin (<140/90 mmHg) etkinliÄŸi ve güvenilirliÄŸi ortaya konmuÅŸtur. SKB 150-220 mmHg olan hemorajik inmeli hastalarda ise kan basıncını 140 mmHg altına düşürmenin yararı olmadığı hatta zararlı olduÄŸu, bu hastalarda SKB’nı140-170 mmHg aralığında tutmanın daha olumlu olduÄŸunu gösterilmiÅŸtir. Çok merkezli INTERACT II çalışmasında 1504 hemorajik inmeli hastalarda ilk 6 saat içinde yoÄŸun kan basıncı düşürücü yaklaşım (SKB<140 mmHg) ile standart yaklaşımın (SKB<180 mmHg) 3 aylık ölüm ve major sakatlık üzerine etkileri benzer bulunmuÅŸtur. ATACH II çalışmasında da kan basıncını 110-140 mmHg düzeyine düşürmek ile 140-180 mmHg düzeyine düşürmek arasında major olaylar ve hematom geniÅŸlemesi açısından fark bulunmazken, daha düşük kan basıncı hedeflenen grupta  birince evre böbrek yetersizliÄŸinin daha fazla geliÅŸtiÄŸi görülmüştür. ACC/AHA Hipertansiyon kılavuzunun hemorajik inmeli hastada HT yönetimi ile ilgili önerileri Figür 1’de özetlenmiÅŸtir. Kanada Kalp Cemiyeti’nin 2018 yılında yayınladığı son HT kılavuzunda da ilk 72 saatte SKB’nın<140 mmHg düşürülmemesi, <180 mmHg hedeflenmesi önerilmiÅŸtir.

Figür 1. Akut Hemarojik İnmede Hipertansiyon Tedavisi Hedefleri

Akut Ä°skemik Ä°nme

Ä°skemik inmeli hastalarda hem çok yüksek kan basıncı ve hem de çok düşük basıncı prognozu olumsuz yönde etkilemektedir. Hastaların %80’inden fazlasında kan basıncı yüksekliÄŸi tabloya eÅŸlik etmektedir. Bununla birlikte özellikle semptomların baÅŸlangıcından itibaren 90 dakika içinde kan basıncı kendiliÄŸinden düşebilmektedir. Ä°skemik inmeli hastada, akut safhada kan basıncı düşürürken amaç iskemik alanda beyin ödemini önlerken serebral perfüzyonun devamlılığını saÄŸlamak ve iskemik alana kanama oluÅŸmasını engellemektir. Daha önceki randomize kontrollü çalışmaların sonuçları akut iskemik inmeli hastalarda yüksek kan basıncını düşürmenin yararı konusunda çeliÅŸkili sonuçlar vermiÅŸtir. Bu durum çalışmalarda incelenen hastaların inme alt tipleri, hedeflenen kan basınçlarının farklı olması gibi farklı nedenlere baÄŸlı olabilir. Halen devam eden ENCHANTED (Enhanced Control of HypertensionandThrombolysisStrokeStudy) çalışması trombolitik uygulanan iskemik inmeli hastalarda erken dönemde kan basıncını 130-140 mmHg düzeyine düşürmek ile 180 mmHg altına düşürmenin klinik sonlanımlara etkisi konusunda daha doÄŸru bilgiler sunacaktır.

Herşeyden önce, optimal kan basıncı aralığı bireysel özellikler, iskemik inmenin alt tipi ve komorbiditeler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.Gözlemsel çalışmalara göre lakünerinfarktların çoğu başvuru sırasında hipertansiyon ile ilişkilidir ancak hipertansiyon bu hastalarda prognozu olumsuz etkilemiyor görünmektedir. Bunun nedeninin hemorajik dönüşüm riskinin lakünerinfarktlı hastalarda daha az olması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Aksine,aterosklerotik inmeler sonrasında kollateral dolaşım olumsuz etkilenebilir ve otonomik yanıt olarak kan basıncı artışı görülebilir. Bu durum kollateral dolaşımı daha fazla bozar ve komplikasyon riski artar. Kardiyoembolik inmelerde ise infarkt alanı diğer iskemik inme tiplerine göre daha geniştir ve kan basıncının sürekli yüksek seyretmesi hemorajik dönüşüm riskini arttırır. Ayrıca bu tip hastalarda kardiyak fonksiyon bozukluğu da olabileceğinden kardiyak komplikasyon riski de yüksektir ve uzun dönem prognozları iyi değildir. Yine HT öyküsü olan yüksek kan basıncı ile başvuran inme hastalarında uzun dönem prognozun öncesinde HT olmayanlara göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. Tüm bu farklılıklar hastaya yaklaşım şeklini de değiştirmektedir ve bireysel özelliklere göre kan basıncı yönetimi yapılmalıdır.

Akut iskemik inmede antihipertansif tedavinin erken baÅŸlanmasında trombolitik tedavi  verilip verilmeyeceÄŸi ve kan basıncı düzeyi de ayrı bir önem taşımaktadır. SKB>220 mmHg veya DKB>120 mmHg olan hastalarda serebral otoregülasyonun devamlılığı için kan basıncının hızlı düşürülmesi önerilen tedavi yöntemidir. Bunun dışındaki akut iskemik inmeli hastalarda ise kan basıncını erken ve hızlı düşürmenin avantajı net deÄŸildir  ancak ilk 24 saatten sonra, nörolojik durum stabil olan hastalarda antihipertansif tedavinin yeniden baÅŸlanması ve uzun sürede kan basıncı kontrolü saÄŸlanması kabul edilebilir. Trombolitik uygulanacak hastalarda kan basıncının kanama riski için güvenli düzeye çekilmesi ve trombolitik sonrası da bu düzeyde tutulması önerilmektedir. Endovaskülerteadvi akut iskemik inmede giderek artan bir tedavi yöntemi olmaya baÅŸladı. Retrospektif olarak, trombektomi uygulanan hastalarda yapılan bir çalışmada Whalin ve ark. ortalama kan basıncının 70 mmHg altında oluÅŸunun kötü prognozla iliÅŸkili olduÄŸunu buldular. Tersine, John ve ark. ise prosedür sırasında daha düşük kan basıncının daya iyi sonlanımla iliÅŸkili olduÄŸunu bildirdiler. Ä°lk prospektif çalışma olan SIESTA çalışmasında, endovasküler tedavi sonrası sedasyon saÄŸlanması ve SKB’nın 140-150 mmHg düzeyinde olmasının uzun dönem prognozu ve erken nörolojik düzelmeyi olumsuz etkilemediÄŸi gösterildi.Bu hastalarda kan basıncı düzeyinin ne olması gerektiÄŸi ile ilgili daha fazla prospektif randomize çalışmaya ihtiyaç vardır. Akut iskemik hastada HT yönetimi ile ilgili ACC hipertansiyon kılavuzunun önerileri Figür 2 de özetlenmiÅŸtir. 2018 Kanada HT kılavuzunun da önerileri aynı ÅŸekilde olmuÅŸtur.

Figür 2. Akut iskemik inmeli hastada hipertansiyon yönetimi

Birkaç ay önce Avrupa Hipertansiyon DerneÄŸi’nin yayınladığı konsensus raporu da benzer öneriler sunmaktadır (Figür 3).

Figür 3. Avrupa Hipertansiyon DerneÄŸi’nin iskemik inmeli HT hastasına yaklaşımı özetleyen önerileri

Serebrovasküler Hastalığı Olan Hastalarda HT
Serebrovasküler olay geçirmiÅŸ olan hastalar %25 civarında tekrarlayan inme riski ile karşı karşıya kalmaktalar ve bunların yaklaşık %70’inde HT eÅŸlik etmekte. Tekrarlayan olayları azaltmak için KB >140/90 mmHg ise veya öncesinde antihipertansif ilaç kullanıyorsa indeks olaydan sonraki birkaç günden sonra antihipertansif tedavi baÅŸlanmalıdır. Tiyazid türü diüretikler, ACE inhibitörleri veya ARB’leri veya bunların diüretikli kombinasyonları ilk seçilecek ilaç grubu olarak önerilmektedir. Ancak tedavi seçiminde mutlaka eÅŸlik eden hastalıklar ve kontrendikasyonlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Ä°nme veya geçici iskemik atak öyküsü olan hastalarda kan basıncını <130/80 mmHg altına düşürmenin tekrarlayan serebrovasküler olayları azalttığı yönünde gözlemsel veriler mevcuttur ancak randomize kontrollü çalışmalar farklı sonuçlar vermiÅŸtir. Bu nedenle geçirilmiÅŸ inme veya geçici iskemik atak öyküsü olan hasta grubunda kan basıncı <130/80 mmHg hedeflenebilir.

HT nörolojik sistemde sadece inme ile iliÅŸkili deÄŸildir. HT’un neden olduÄŸu serebral küçük damar hastalığı, beyindeki küçük arterler, arterioller, venüller ve kapillerleri etkileyen patolojik bir süreçtir. Bu süreç, hipertrofi, endoteldisfonksiyonu, perivasküler alanda geniÅŸleme, permeabilitede azalma ile karakterizedir ve mikro-kanama, subkortikal ve beyaz madde alanlarında lakünerinfarktlar olarak kendini gösterir. Klinik olarak ise bu süreç, stroke, biliÅŸsel fonksiyonlarda azalma, depresyon vevasküler veya miks tip demansın önemli bir sebebidir. Hipertansiyon hastalarının %36 ile 67’sinde bu deÄŸiÅŸikliklerin gerçekleÅŸtiÄŸi düşünülmektedir. Hipertansiyonla iliÅŸkili serebral mikrokanamalarasemptomatik olarak karşımıza çıkabilir, tipik olarak bazal ganglionlar, talamus, beyin sapı ve serebellumda lokalizedir. Orta yaÅŸ ve yaÅŸlı hipertansiflerdeasemptomatik beyaz madde lezyonları yaygındır ve  yaÅŸla artan beyin atrofisi ve vaskülerdemansın hızlanması ile iliÅŸkilidir. PROGRESS çalışmasının alt grup analizinde KB düşüşü ile beyaz madde lezyonlarının geriletebileceÄŸi yönünde veriler olsa da kanıtlar yeterli deÄŸildir. Alzheimer hastalığı, demansın en önemli bir sebebi iken, SVH vasküler kognitif yetersizliÄŸin ve demansın en sık 2. nedeni olmaya baÅŸladı.

Doç. Dr. Emine Gazi
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi