Kalp Yetersizliği ÇG
Yönetim Kurulu
Başkan:
Dr. Ahmet Çelik
Üye
Dr. Barış Kılıçaslan
Üye
Dr. Özlem Yıldırımtürk
Üye
Dr. Tolga Sinan Güvenç
Dr. Haşim Mutlu
Dr. Ertuğrul Okuyan
Dr. Kaan Kırali
Dr. Hasan ali Gümrükçüoğlu
Dr. Mustafa Tuncer
Dr. Mehmet Yokuşoğlu
Dr. Yüksel Aksoy
Dr. Cevat Şekuri
Dr. Mehdi Zoghi
|
|
Geçmiş anket sonuçları
Bülten İstek Formu
|
Tricuspid Valve Surgery in Adults With a Dysfunctional Systemic Right Ventricle Repair or Replace?. Circulation. 2009;119:1467-1472.
KY Bülteni - Triküspit cerrahisi sonrası mortalite oldukça düşüktür (Uz. Dr. Ertuğrul Okuyan, Prof. Dr. Haşim Mutlu)Triküspit cerrahisi sonrası mortalite oldukça düşüktür
Uz. Dr. Ertuğrul Okuyan, Prof. Dr. Haşim Mutlu Hafif-orta düzeyde sağ ventrikül disfonksiyonu olan erişkin hastalarda, triküspit cerrahisi sonrası mortalite oldukça düşüktür. Genellikle cerrahi sonrası triküspit kapak fonksiyonu ve fonksiyonel sınıf düzelme gösterir ve sistemik sağ ventrikül fonksiyonu korunur. |
Konjenital olarak düzeltilmiş büyük arter transpozisyonu olan (ccTGA) ve atriyum
seviyesinde düzeltilmiş büyük arter transpozisyonu olan (acTGA) hastalar sistemik
dolaşımı sürdüren morfolojik sağ karıncığa (RV) sahiptirler. Bu hastalarda, sistemik
atrioventrikül kalp kapakçığı regürjitasyonu, triküspit (TV) ortak bulgulardır.
TV regürjitasyonu şiddetlidir ve RV disfonksiyonu ile birlikte yaşam süresini azaltır.
Gençlerde veya daha küçük hastalarda, pulmoner arter bandı ile sol karıncığı tekrar
düzenleyerek ve takiben sol karıncığı sistemik lokasyonuna yerleştirerek cerrahi
ile tedavi edilebilir. Yetişkinlerde ikinci on yıldan sonra ne yazık ki, bu tür
ameliyatların sonucu genellikle negatiftir. Başka bir cerrahi operasyon, TV’nin
onarılması veya değiştirilmesi tartışmalıdır; çünkü bu operasyonların sonrasındaki
yaşam süresi verileri halen yetersizdir. TV değiştirilmesinin (TVR) yararlı sonuçlarını
gösteren tek büyük çalışma van Son et al. tarafından1995 yılında yayınlanmıştır.
Bu çalışmada TVR ameliyatı geçirmiş 40 ccTGA hastası takip edilmiştir. Diğer raporlarda,
TV onarımı denemeleri başarısızlıkla sonuçlanan ccTGA hastaları açıklanmış ve yukarıda
açıklanmış olan çift yönlü yöntem desteklenmiştir. acTGA lı hastaların TV operasyonları
sonuçlarının çalışmaları ccTGA’lılara göre daha azdır. Literatürdeki genel düşünce
TV operasyonları, tedavi seçeneği olarak RV yetersizliği olan acTGA’lı hastalarda
sınırlı tutulması yönündedir. Bununla birlikte, yetişkin RV yetersizliği olan acTGA’lı
hastalara odaklanan sistemik çalışmalar bulunmamaktadır. Bu nedenle, bu çalışmanın
amacı triküspid cerrahisinin (TVP) ya da TVR’nin komplikasyonlarını, yaşam süresini
ve yararlarını değerlendirmektir.
Hasta Popülasyonu
Bu çalışmada 1998–2008 yılları arasında ya merkezimizdeki ya da diğer tıp merkezlerindeki
ccTGA’lı ya da acTGA’lı TVP veya TVR görülen hastalar referans alınmıştır. Ekokardiyografileri
değerlendirilerek, önemli antrioventrikül kalp kapakçığı regürjitasyonu (seviye
3 ya da 4), bulguları olan ve sistemik RV fonksiyonu bozukluğununun düzeltilmesinin
kolay olduğu hastalar ameliyatta tercih edilmiştir.
Çalışma Protokolü
TV yeterliliği, RV fonksiyonları ve NHYA sınıfı bakımından metod, yaşamı sürdürme
ve operasyon faydalarına bağlı komplikasyonlar değerlendirilmiştir. Önce ilk teşhis
(ccTGA ya da acTGA), önceki operasyonlar, TV yeterliliği, RV fonksiyonu, NHYA sınıfı
not edilmiştir. Daha sonra metod türü (TVP ya da TVR) belirlenmiş; son olarak operasyonun
yararlarını değerlendirmek için cerrahi sonrası RV fonksiyonlarındaki değişiklikleri
analiz edilmiştir.
Komplikasyonlar ve yaşamı sürdürme
Ameliyat sonrası komplikasyonlar, aritmi, düşük kalp faaliyeti olarak üç kategoriye
ayrılmıştır. Bu çalışmanın amacı için ekokardiyogramlar RV ve TV fonksiyonları açısından
ameliyat öncesi ve sonrası 3 haftalık, 3 aylık ve 10 aylık periyotlarda takip edilmiştir.
Triküspid regürjitasyon şiddetine göre 1 den 4 e kadar sınıflandırılmıştır.
Cerrahi Teknik
Tüm hastalar, aynı cerrah tarafından ameliyat edilmiştir. Medyan Sternotomi aracılığıyla
ve kardiyopulmoner bypas altında hafif- orta derecede hipotermi ve antegrad kristaloid
kardiyoplejisi ile opere edilmişlerdir. TV ya sağ atriyumadan(acTGA) ya da atriyal
septum ve sol atriyumdan (ccTGA) yaklaşılmıştır.
İlk olarak, tüm hastalarda TVP uygulanmak istendi. Bu tip cerrahi için klasik Carpentier-
Edwards veya daha yeni Edwards MC3 anuloplasti ring kullanıldı. Fakat preoperatif
ve intraoperatif olarak TV lifletleri yetersiz olarak değerlendirildiğinde ya da
lifletlerde ciddi yapışıklık gözlendiğinde triküspid kapağı tamir etmek yerine değiştirmeye
karar verilmiştir. Bu işlem için CarboMedics biliflet protez, St. Jude Medikal mekanik
protez ya da Medtronik Mozaik domuz biyoprotezi kullanılmıştır.
Bulgular
9’u ccTGA ve 7’si acTGA olmak üzere 16 hasta ameliyat olmuştur. Ameliyat öncesi
3,1 +_0,8 TV regürjitasyonu gözlenmiştir. Çoğu hastada hafif bozulmuş RV fonksiyonu
(n=12), ve ameliyat öncesi NHYA fonksiyonel sınıf 2,7+_0,6 bulunmuştur. 14 hastada
TV regürjitasyonu nedeni olarak triküspid leaflet malkoaptasyonu tespit edilmiştir.
11 hastada TVP ilk olarak denenmiştir. Bunların 3 ü TV yeterliliği ile sonuçlanmamıştır
ve TVR yapılmasına karar verilmiştir. 4 hastada Ebstein benzeri TV lifletleri ya
da diğer önemli şekil bozuklukları saptananmış ve 1 hastada triküspid anulus şiddetli
ölçüde dilate gözlenmiştir ve TVP yapılması uygun görülmemiştir. Bu vakalarda hemen
TVR uygulanmıştır.
Komplikasyonlar ve Yaşam Süresi
Enfekte ICD saptandıktan sonra bir hasta acilen ameliyata alınmış ve ameliyattan
109 gün sonra ölmüştür. Bu hasta tedaviye dirençli sepsis nedeniyle kaybedilmiştir.
Aritmi en sık gözlenen kısa dönem komplikasyon olup 8 hastada gözlenmiştir. Bir
hastada postoperatif dönemde tekrarlayan VF gözlenmiştir ve ICD implante edilmiştir.
Diğer 5 hastada SVT izlenmiştir. 1 hastada sinüs arest ve 1 hastada AV blok gözlenmiştir
ve pacemaker implante edilmiştir. 5 hastada düşük kardiyak debi gözlenmiş olup 3
hastaya inraaortik balon pump yerleştirilmiş ve ikisine de inotrop destek verilmiştir.
5 hastada renal yetersizlik gelişmiş olup geçici diyaliz uygulanmıştır. 15 hasta
ortalama 27–28 gün sonra iyi durumda taburcu edilmiştir. İki hasta taburculuk sonrası
ölmüştür. 1 hasta VF atak sonrasında başarılı olarak resüsite edilmiştir, fakat
180 gün sonra tekrarlayan TR bulguları olmaksızın ventriküler yetersizlik nedeniyle
ölmüştür. Diğer hasta cerrahiden 659 gün sonra ciddi TR ve kalp yetersizliği nedeniyle
ölmüştür. Operasyon sonrası hastaların takip süresi 92–3101 gün ve 1 yıllık sürvi
%86,7 olarak belirlenmiştir. Kompozit sonlanım noktası olarak ölüm ya da tekrarlayan
ciddi TR için Kaplan-Meier eğrileri TVR uygulanan hastaların TVP uygulanan hastalara
göre daha iyi survi sergilediklerini göstermiştir. Fakat bu statiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır. Genel olarak ele alındığında triküspid fonksiyonu ve fonksiyonel
klas operasyon sonrası belirgin olarak düzelmiş ve sağ ventrikül fonksiyonu stabil
kalmıştır.
Sonuç Triküspid cerrahiden sonra sistematik RV’li hastalarda ölüm oranı daha
düşüktür. Ameliyat sonrası komplikasyonların yüksekliğine rağmen, bu operasyonların
yapılmasına engel bir durum olmamalıdır. Kısa dönem sonuçlar, TVR nin, RV fonksiyon
bozukluğu olan hastalarda, TV fonksiyonunu, RV fonksiyonunu ve fonksiyonel statüyü
düzelttiğini ortaya çıkarmıştır. Regürjitasyonun nüksetme oranının yüksek olduğu
valvuloplasti, bu grup hastalarda tavsiye edilmemektedir. TVR de bu nedenle tercih
edilen bir yöntemdir.
|