|
 |
| Kalp Yetersizliği Elektronik Haber Bülteni Yıl: 1 Sayı: 10 / 2009 |
Geçmiş anket sonuçları Bülten İstek Formu |
Dr. Murat Biteker
Kalp nakli son dönem kalp yetersizliği bulunan seçilmiş vakalarda etkinliği kabul edilmiş bir tedavi yöntemidir. Genellikle ABO-matched verici organları kullanılırken küçük ABO uyumsuzlukları (farklı fakat uyumlu), nadir görülen kan grubuna sahip alıcıların kalp nakli için bekleme zamanını kısaltmakta ve sık görülen kan gruplarına sahip vericilerin daha etkin kullanımını sağlamaktadır. Kalp nakli sonrasında görülen morbidite ve mortalite akut ve kronik redde bağlıdır. Hiperakut red, kan nakli sırasında uygulanan kuralların aynen uygulanması ve uyumlu bir vericinin (tam olarak eş olmasa da) kullanılması ile büyük ölçüde azaltılmaktadır. Ancak küçük uyumsuzlukların orta ve uzun dönem sonuçlara etkisi konusunda tartışma mevcuttur. Bizim kalp nakli programımız Kasım 2003’de başlamıştır. Oniki ABO-uyumlu (fakat eş değil) nakil uygulanmıştır. Bu çalışmanın amacı, bu greftlerdeki 1 yıllık performansı değerlendirmektir.HASTALAR ve METODLAR: Çalışmaya Mayıs 2008’e kadar kalp nakli yapılmış olan 121 hasta dahil edildi. ABO uyumluluğunun dışında verici dağılımını belirleyen faktörler; alıcının aciliyet derecesi, yaş ve vücut kitle indeksi idi. Küçük ABO uyumsuzluğu varlığında kalp nakli, yalnızca alıcı listesinde, verici ile aynı kan grubuna sahip hasta bulunmadığında uygulandı. Kalp nakli bikaval anostomoz tekniği ile uygulandı. Alıcı ve vericilerin bilgileri prospektif bilgisayar sistemimizden temin edildi. Yüz dokuz hastaya (%90.0) ABO-eş (ABO-identical) greftler takılırken (popülasyon 1 [P1]), 12 hastaya (%9.9) ABO-farklı fakat uyumlu greft takılmıştır (popülasyon 2 [P2]). P2 grubunda, A kan grubuna sahip 5 hasta (%41.6) 0 grubu vericilerden organ alırken, B kan grubuna sahip 5 hasta (%41.6) yine 0 grubu vericilerden, AB kan grubuna sahip hastalardan biri A grubu vericiden diğeri de O grubu vericiden organ aldı (Tablo 1). Her iki hasta popülasyonu da yaş, cinsiyet, United Nation for Organ Sharing (UNOS) durumu, önceki tanı, hemodinamik değişkenler, cerrahi teknik, iskemi zamanı, ekstrakorporeal dolaşım (ECC) zamanı, verici özellikleri ve immünsupresif tedavi açısından değerlendirildi. Hastaların, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF), red insidansı ve mortaliteleri karşılaştırıldı. SVEF, ekokardiyografik olarak ve Teicholz tekniği ile hesaplandı. Endomiyokardiyal biyopsi (hasta başına ortalama 12) reddin histolojik tanısının konulabilmesi amacı ile yapıldı (International Society for Heart and Lung Transplantation [ISHLT] sınıflaması, 2005). Greft vaskülopatisinin dışlanabilmesi amacı ile kalp naklinden 1 yıl sonra koroner anjiyografi yapıldı. P1 grubundaki 98 hasta 6 ay ve 81 hasta 1 yıl boyunca değerlendirildi. P2 grubundaki 11 hasta 6 ay ve 10 hasta 1 yıl boyunca değerlendirildi. Kategorik değişkenlerin değerlendirilmesi için Fisher ve sürekli değişkenlerin değerlendirilmesi için Student t testi kullanıldı. Sağkalım Kaplan-Meier metodu ve log rank testi ile değerlendirildi. P< .05 anlamlı olarak kabul edildi. Tablo 1: Verilerin ve bulguların özeti  BULGULAR: Hasta popülasyonları arasında yaş, cinsiyet, UNOS durumu, tanı, hemodinamik veriler (P2’de daha fazla bulunan transpulmoner gradyan dışında, P= .04), cerrahi teknik, iskemi zamanı, ECC zamanı, verici özellikleri, ve immünsupresif tedavi rejimleri açısından fark yoktu. Erken ya da geç mortalite açısından fark saptanmadı; P1 grubunda 15 hasta (%13.7) ve P2 grubunda 1 hasta (%8.3) kaybedildi. 1 yıllık sağ kalım oranları da benzer idi (Şekil 1). P2 grubundaki tek ölüm, nakilden 18 ay sonra serebrovasküler olaya bağlı gelişti. Gruplardaki red insidansları da benzer oranlarda idi. Evre 2R ve üzerindeki hücresel red, P1 grubundaki hastaların 19’unda (%17.4) ve P2 grubundaki hastaların 4’ünde (%33.3) izlendi. Hiperakut red P1 grubundaki 1 hastada izlenirken P2 grubunda izlenmedi. Geç hümoral red P1 grubundaki 3 hastada izlenirken P2 grubunda izlenmedi. P1 grubundaki 1 hastada 1. yılda yapılan anjiyografide greft vaskülopatisi izlendi. 6. ayda yapılan ekokardiyografide ortalama SVEF P1 grubunda %65 ve P2 grubunda %71 idi. 1. yılda ise ortalama SVEF P1 grubunda %68 ve P2 grubunda %69 idi. Klinik veri ve bulguların özeti tablo 1’de sunulmuştur.  Şekil 1. ABO-eş (düz çizgi) ve ABO-uyumlu (kesikli çizgi) kalp nakli alıcılarının sağ kalımları. TARTIŞMA: Kalp nakli alıcı ve vericileri arasındaki ABO kan grubu uyumluluğu hiperakut red riskini azaltmak için gereklidir. Çoğu böbrek nakilleri ile ilgili olan araştırmalarda, alıcı ve verici arasındaki uyum arttıkça organın ve hastanın sağkalımının da arttığı belirtilmektedir. İdeal olarak ABO-eş kardiyak greftler tercih edilmektedir. Küçük ABO uyumsuzlukları (farklı fakat uyumlu) hiperakut reddi çok da fazla arttırmadan, daha nadir ABO kan gruplarına sahip alıcıların bekleme zamanını azaltmaktadır. İlk çalışmalar küçük ABO uyumsuzluklarının bulunmasının uzun dönem sonuçları olumsuz etkilediğini bildirmektedir. Nakatani ve ark. ABO-eş vericilerden nakil yapılanlarda, uyumlu fakat eş olmayan vericilerden yapılanlara göre sağkalımın daha iyi ve ölümcül redlerin daha az olduğunu bildirmişlerdir. McKenzie ve ark. da benzer sonuçlar bildirmişlerdir. Ancak bu çalımalar 10 yıldan daha uzun zaman önce yapılmıştır. Kocher ve arkadaşlarınınki gibi daha yeni araştırmalarda küçük ABO uyumsuzluklarının kalp nakli yapılanlarda sağkalımı olumsuz etkilemediği bilrilmektedir. Ancak, eş olmayan ABO greftlerinde red daha sık görülmüştür. Biz bu sonuçları doğrulamıyoruz; bizim hastalarımızdan eş olmayan fakat uyumlu alıcılarda, ABO eş alıcılara göre benzer sağkalım, red ve sol ventrikül fonksiyonları izlenmiştir. Bu çalışmanın ana kısıtlılığı hasta saysısının azlığı ve takip süresinin kısa olmasıdır. Ayrıca greft vaskülopatisinin tesbit yöntemi duyarlı değildir (intravasküler ultrasonografinin olmadığı koroner anjiyografi). |
