Dr. Burçak Kılıçkıran Avcı
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Her sayıda pulmoner hipertansiyon (PH) ile ilişkili bir bulgudan, bu bulgunun nasıl/neden oluştuğundan bahsedeceğiz. Bu sayıda ekokardiyografik görüntüleme ile saptadığımız bir bulgudan “Pulmoner/sağ ventrikül (RV) çıkım yolu akım hız zarfında çentiklenmeye” değiniyoruz.

Pulmoner /RV çıkım yolu akım-hız zarfında çentiklenme (Şekil 1)

Şekil 1.

Pulmoner arteryal hipertansiyonlu (PAH, grup 1 PH) hastalarda sağ ventrikül (RV) çıkım yolundan alınan sistolik Doppler akım hız zarfında sıklıkla patolojik değişiklikler izlenir. Akım zarfında çentiklenme PH kılavuzlarında PH’ yı destekleyen bir ekokardiyografik bulgu olarak verilmektedir.
PAH hastalarının büyük çoğunluğunda (ancak hepsinde değil) akım zarfında çektiklenme görmekteyiz. Ancak sol kalp hastalığına bağlı PH da bu bulguya pek rastlanmaz.  

Çentiklenmenin nedeni nedir?
Normalde pulmoner damar yatağı düşük basınca ve yüksek kompliansa (esneyebilme) sahiptir. Her atım sonrasında distal pulmoner vasküler yataktan akım yönünün tersine geriye doğru yansıyan bir dalga üretilir ve bu yavaşça ilerleyerek sistolik faz tamamlandığında RV çıkım yoluna ulaşır. Normal şartlarda ekokardiyografide pulmoner akım zarfı paraboliktir. (Şekil 2)

PH’ da distal pulmoner arterlerde ekstrasellüler matriks/kollajen depolanması artar  ve pulmoner vasküler komplians azalır, bu distal pulmoner yataktan yansıyan dalganın daha hızlı bir şekilde, kuvvetini kaybetmeden geriye iletilerek erken dönemde sistol devam ederken RV çıkım yoluna iletilmesine neden olur (bir başka deyişle RV’nin ardyüküne %20 oranında katkı yapan pulsatil ardyükte erken dönemde daha belirgin artış olur). RV ejeksiyon gücü ardyükün kısa bir süre altında kalması ile pulmoner kapakta kısa bir kapanmaya meyil oluşur bu da akım zarfında gördüğümüz normalde olmayan “mid-sistolik çentiklenmeye yol açar.

Yani çentik varlığı ve lokalizasyonu artmış ardyük yani yüksek pulmoner direnç ve düşük pulmoner kompliansa yol açan nedenlerin varlığını düşündürür.

Şekil 2. Çeşitli pulmoner/RV çıkım yolu PW Doppler zarf örnekleri

Çalışmalarda çentiğin mid-sistolik olmasının geç-sistolde olmasına göre daha ciddi PA basınç ve PA vasküler direnç artışı ile ilişkili olduğu vurgulanmıştır. Hatta çentik sonrası ikinci tepenin düşük velositeli olması kötü sağ ventrikül fonksiyonları ile ilişkilendirilmektedir. (Takahama H, McCully RB, Frantz RP, et al. Unraveling the RV ejection Doppler envelope. JACC Cardiovasc Imag 2017)
* PA akım-hız zarfı PA – RV ilişkisi hakkında değerli bilgiler vermektedir.

Nasıl görüntülenir? (Şekil 3)

• Parasternal kısa aks- aort kapak düzeyinde pulmoner kapak ve pulmoner arter görünecek şekilde alınan görüntüde pulmoner kapak üstüne renkli Doppler konularak imleç akıma paralel olacak şekilde yerleştirilir. ( imlecin akıma paralel olmaması durumunda akım-hız zarfının şeklinin değişeceği unutulmamalıdır.)
• Örneklem hacmi (sample volume) RV çıkım yoluna (hemen pulmoner kapak üstüne) akıma paralel olacak şekilde hemen pulmoner kapak anulus üstüne yerleştirilerek PW Doppler ile görüntü alınır. (akım-hız zarfının iyi görüntülenmesi için gain ve depth ayarlarının optimum olması gerekir.)

Şekil 3.