Dr. Burçak Kılıçkıran Avcı

Soru 1: Pulmoner endarterektomi sonrası rezidual pulmoner hipertansiyonlu hastalarda pulmoner arter denervasyonu etkili olabilir mi?

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda (KTEPH) kür sağlayabilecek tedavi pulmoner endarterektomidir (PEA). Ancak operasyon optimal yapılsa bile %10-40 hastada rezidüel PH görülmektedir.  Rezidual PH olması kötü prognozla ilişkilidir. Bu hastalara genellikle balon pulmoner anjiyoplasti veya ilaç tedavisi önerilmektedir.

Pulmoner arter denervasyonu (PADN) yeni bir tedavi stratejisidir ve PH grubunda ilk idiopatik pulmoner arterial hipertansiyon hastalarında denenmiştir. Bu çalışmalarda yöntemin uygulanabilir ve güvenilir olduğu, kardiyak fonksiyon ve egzersiz kapasitesinde düzelme sağladığı bildirilmiştir. Ancak bu çalışmalarda hasta sayısının kısıtlı olması ve randomize yapılmamış olmaları önemli kısıtlılıklardır.

Bu çalışma KTEPH popülasyonunda PADN tedavisinin etkililiÄŸini deÄŸerlendiren ilk randomize çalışmadır.  PEA’den en az 6 ay sonrasında rezidual PH saptanan hastalarda uzaktan magnetik navigasyon sistemi ile PADN’nin etkililiÄŸi prospektif, randomize, “sham”-konrol grubu da bulunan pilot bir çalışma ile deÄŸerlendirilmiÅŸtir.  SaÄŸ kalp kateterizasyonunda ortalama PAB ≥25 mmHg, PVR >400 dyn.s.cm-5  olan 50 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastalar PADN grubu (n=25) ve medikal tedavi (riosiguat) (n=25) olarak randomize edilmiÅŸtir. Medikal tedavi grubuna da haritalama yapılmış, ablasyon kateteri benzer ÅŸekilde yerleÅŸtirilmiÅŸ, alanlar iÅŸaretlenmiÅŸ ancak radyofrekans enerji verilmemiÅŸtir (“sham” ablasyon iÅŸlemi). Tedaviye cevap hastanın fonksiyonel ve klinik iyileÅŸmesi, özellikle baÅŸlangıca göre PVR de ≥ 150 dyn.sn .cm-5 azalma ve 6DYM de ≥%20 artış olması ÅŸeklinde tanımlanmıştır. Primer sonlanım noktası olarak 12 ayda PVR deki deÄŸiÅŸim belirlenmiÅŸtir.

PADN ablasyon iÅŸlemi 74 +13.5 dk sürmüş, 4.8 + 2dk fluoroskopi kullanılmıştır. Ä°ÅŸlem sırasında 8 hastada (%32) geçici sinüs bradikardisi ve asistolik epizodlar izlenmiÅŸ, bu durum ablasyon kateterinin RVOT’ye çekilmesi ile bradikardi düzelene kadar ventriküler “pacing” yapılarak tedavi edilmiÅŸtir. 16 hasta (%64) göğüs aÄŸrısı ve öksürük ÅŸikayeti belirtmiÅŸ. Ciddi komplikasyon görülmemiÅŸtir.

12 ayda, ortalama PVR’de deÄŸiÅŸim PADN grubunda 258 ± 135 dyn.s.cm-5 iken medikal grupta 149 ±73 dyn.s.cm-5 olmuÅŸtur. PADN’nin faydası daha yüksek baÅŸlangıç PVR’si olanlarda daha fazla gözlemlenmiÅŸtir. PADN tedavisi ile ortalama PAB da medikal tedaviye göre 8 mmHg daha fazla düşüş, 6-dk yürüme mesafesinde  71 m daha fazla artış gözlemlenmiÅŸtir. NT-proBNP’de düşüş ve klinikte iyileÅŸme de PADN ile daha belirgindir.  Kalp yetmezliÄŸi nedeni ile yatış daha az görülmüştür ( PADN grubunda 1 hasta, medikal tedavi grubunda 7 hasta).

KTEPH’de uzun dönemde residual hastalığın en önemli nedeni distal mikrovasküler hastalıktır. Bu süreç otonom sinir sisteminin stimülasyonuna ve pulmoner sirkülasyonda artmış vazokonstriksiyona neden olmaktadır.

PADN işlemi PA gövdesi ve ana dallarındaki sempatik sinir liflerini (proksimal ve bifurkasyon alanlarındaki yoğun sinir sonlanmalarını da içerecek şekilde) hedeflemekte, vazokonstriksiyon ilişkili artmış PA basınç üzerine revers remodeling etkisi yaptığı belirtilmektedir.  

Sonuç olarak  baÅŸlıktaki soruya cevap arayan bu pilot çalışma, PEA sonrası rezidü KTEPH’da medikal tedaviye kıyasla  PADN tedavisinin hemodinamide ve klinikte daha fazla iyileÅŸme saÄŸladığı yönünde olumlu sonuçlar sunmuÅŸtur. Bu sonuçların (etkililik ve güvenlik) daha büyük çaplı çalışmalarda deÄŸerlendirilmesi sonrası PADN tedavisi klinikte yeni bir seçenek olarak kullanıma geçebilir.

Kaynak
Romanov A, Cherniavskiy A, Novikova N, et al. Pulmonary Artery Denervation for Patients With Residual Pulmonary Hypertension After Pulmonary Endarterectomy. JACC 2020; 76(8):916-926.

SORU 2. Pulmoner hipertansiyonu taramada ekokardiyografide optimal triküspid velositesi kaç olmalı ?

Pulmoner hipertansiyonun (PH) kesin tanısı saÄŸ kalp kateterizasyonu (SKK) ile konulmaktadır. Ancak SKK invazif bir yöntemdir. Dolayısı ile ileri tetkiklere geçmeden önce olasılık belirlemek PH’dan şüphelenilen hastalarda çok önemlidir. Bu amaçla tarama testi olarak  ekokardiyografiyi kullanmaktayız. Güncel kılavuzlar triküspid yetersizlik velositesine (TYV) ve PH iliÅŸkili sekonder deÄŸiÅŸikliklere (saÄŸ ventrikül, pulmoner arter ve inferior vena cava iliÅŸkili parametreler) göre PH olasılığını düşük, orta ve yüksek olarak kategorize etmektedir.  Bu kategorizasyonda  TYV için sınır >2.8 m/sn olarak belirtilmiÅŸtir.

6. Dünya PH sempozyumunda PH tanısı için hemodinamik sınır  (ortalama pulmoner arter basıncı - oPAB) ≥25 mmHg dan > 20 mmHg’ ya çekilmiÅŸtir. Bu yeni tanımlama ile birlikte ekokardiyografideki TYV sınırlarında deÄŸiÅŸiklik yapılmamıştır.

CHEST dergisinde 2021 yılında yayınlanan,  Cleveland Clinic ve Stanford Ãœniversitesinin PH kayıt verilerinden retrospektif olarak yapılan bir çalışmada yeni PH hemodinamik tanımı ile uyumlu, olasılık belirlemede kullanılacak ekokardiyografik TYV deÄŸeri kaç olmalı sorusuna yanıt aranmıştır. Åžubat 1996’dan Åžubat 2019’a kadar olan sürede ekokardiyografi ve takiben 4 hafta içinde SKK yapılan hastalar çalışmaya alınmıştır.   Primer sonlanım noktası SKK’da  oPAB’ın >20 mmHg saptanmasıdır. Cleveland Clinic kohortu “araÅŸtırma kohortu” (1081 hasta), Stanford Ãœniversitesinin kohortu “validasyon kohortu” (527 hasta) olarak kullanılmıştır. SaÄŸ ventrikül, saÄŸ atriyum büyüklüğü ek parametreler olarak alınmıştır.

AraÅŸtırma kohortunda SKK’da %93.4 hastanın oPAB’ı >20 mmHg, %6.6 hastanın PA basıncı normal saptanmıştır. Eski tanımlamaya (oPAB ≥ 25 mmHg) göre PH prevalansı %89.9 olarak bulunmuÅŸtur. Validasyon kohortunda yeni tanımlamaya göre %86.2 hasta PH kriterlerine sahipken, eski tanımlamaya göre prevalans %76.3 saptanmıştır.

Ekokardiyografi ile PH olasılık belirlenmesinde TYV sınırının 2.7 m/sn’ ye düşürülmesinin yeni hemodinamik tanımlama ile daha uyumlu olacağı belirtilmiÅŸtir. Ayrıca kılavuzlarla uyumlu olarak bu çalışmada da TYV ile birlikte saÄŸ kalp boÅŸluk geniÅŸlik verisinin kullanılmasının PH olasılık belirleme gücünü, özelikle TYV’si düşük hastalarda, arttırdığını bir kez daha göstermiÅŸtir.

Hemodinamik PH tanı kriterinin 25 mmHg dan 20 mmHg’ya düşürülmesinin en önemli nedenlerinden biri erken tanı ve korunma saÄŸlanabilmesidir. Aynı nedenin ekokardiyografi için de geçerli olduÄŸu aÅŸikardır. Dolayısı ile ekokardiyografide de sınırların aÅŸağı çekilmesi gerekliliÄŸi duyulmaktadır. Ekokardiyografide saÄŸ ventrikül sistolik basıncının 28-32 mmHg olması artmış mortalite oranları ile iliÅŸkili bulunmuÅŸtur.

Hem hemodinamik hem de ekokardiyografik PH tanı/olasılık kriter değişiklikleri erkenden tedaviye başlamak anlamına gelmemektedir. Bu konuda henüz bir kanıt bulunmamaktadır. Çoğu zaman hafif oPAB artışları eşlik eden sol kalp veya akciğer hastalığına bağlı olarak görülebilmektedir. Erken PH tanısının konulması hastanın daha yakından takibine, hayat tarzı değişikliklerinin erken dönemde başlanmasına ve böylece hastalığın ilerlemesinin engellenmesini sağlayabilir.

Sonuç olarak bu çalışma güncel PH tanımına (oPAB >20 mmHg) göre taramada ekokardiyografik TYV sınırının 2.7 m/s inmesi konusunda destekleyici veri sunmuştur. 

Kaynak
Montane BE, Fiore AM, Reznicek EC, et al. Optimal tricuspid regurgitation velocity to screen for pulmonary hypertension in tertiary referral centers. CHEST 2021;   DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.06.046