Dr. Ümit Yaşar Sinan ve Arkadaşları

PAH Hastasında Sol Ana Koroner Arter Basısına IVUS Eşliğinde
Perkütan Koroner Girişim
Dr. Ümit Yaşar Sinan ve arkadaşları
¹ Ä°stanbul Ãœniversitesi-CerrahpaÅŸa Kardiyoloji Enstitüsü

Özet: Son yıllarda tedavideki tüm gelişmelere rağmen (yeni ajanlar, yeni stratejiler vb.) pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) hala kötü prognozla seyreden, ölümcül bir hastalıktır. Hastalar, hastalığa özgün olmayan çeşitli semptomlar ile (nefes darlığı, angina, çarpıntı vb.) ilk kez çeşitli branş polkliniklerine başvurmaktadır. Angina, artmış sağ ventrikül (RV) art yüküne bağlı miyokardiyal iskemiye sekonder ortaya çıkabilaceği gibi, hipoksi, genişlemiş pulmoner artere (PA) bağlı sol ana koronere (LMCA) dışarıdan bası da anginaya neden olabilmektedir. Sol ana koroner arter basısı PAH hastalarında özellikle egzersiz sonrası ani kardiyak ölümle (AKÖ) ilişkili olup, tedavisiyle ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. Biz burada sekundum tip ASD ile ilişkili PAH hastasında, genişlemiş pulmoner arter basısı nedeni ile oluşan osteal LMCA darlığının intravasküler utrason (IVUS) eşliğinde perkütan koroner girişim (PKG) ile tedavi edildiği bir olgumuzu sunduk.

GiriÅŸ
Pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH), son yıllarda tedavisindeki tüm geliÅŸmelere raÄŸmen,  hala ciddi morbidite ve mortalite ile seyreden bir hastalıktır. Hastalık özgün olmayan farklı semptomlar ile ortaya çıkabilmektedir. Bazı hastalarda nefes darlığı ön planda iken, bazılarında ise göğüs aÄŸrısı, çarpıntı ve çabuk yorulma gibi semptomlar daha belirgindir. Göğüs aÄŸrısı, daha çok saÄŸ ventrikül yüklenmesi ve hipertrofisi sonrası oluÅŸan arz-talep dengesinin bozulmasından kaynaklanmakla birlikte, geniÅŸlemiÅŸ pulmoner arterin (PA) sol ana koroner artere (LMCA) dışarıdan basısı da anginaya neden olabilmektedir. Burda sekundum tip atrial septal defekte (ASD) baÄŸlı PAH geliÅŸen ve geniÅŸlemiÅŸ PA’nın LMCA’ya dışarıdan basısına baÄŸlı anginası olan bir hastamızda uyguladığımız tanı ve tedavi stratejisini sizlerle paylaÅŸmak istedik.

Olgu:
Bilinen HT tanılı 70 yaşında kadın hasta, enstitümüze birkaç yıldır olan çabuk yorulma, nefes darlığı ve angina şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede, 2. kalp sesi (P2) sert,  triküspit odakta 3-4/6 şiddetinde sistolik regürjitasyon üfürümü ve her iki akciğerde kaba krepitan raller dışında özellik yoktu. Oda havasında hastanın hipoksisi (SaO2: %90) mevcuttu. Elektrokardiyografi (EKG) sinüs ritminde, sağ dal bloğu (RBBB), sağ aks sapması ve P pulmonale mevcuttu. Hasta birkaç yıldır düzenli olarak valsartan, meteprolol, furosemid tedavisi aldığını ifade etti. Labortauvar incelemesinde natriüretik peptid düzeyi (NT-ProBNP) 1332 pg/ml idi.

Yapılan transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) %60, sağ kalp boşlukları geniş (RV: 35 mm, RA: 46 mm), ileri triküspit yetersizliği (pik sistolik TY jeti:4.2 m/s), TY jeti ve inferior vena kava çapı ve solunumsal değişkenliği üzerinden hesaplanan sistolik pulmoner arter basıncı (sPAB) 90 mmHg, sınırda bozuk RV fonksiyonu (TAPSE: 17 mm, triküspit Sa: 11,5 cm/s) tespit edildi. İnteratriyal septumda sekundum tip ASD ve renkli akım incelemede soldan sağa geçiş izlendi. Pulmoner akım sistemik akım oranı (Qp/Qs) 1.2 olarak hesaplandı. Bunun üzerine yapılan transözefageal (TEE) incelemede interatriyal septumda 28x18 mm boyutunda sekundum tip ASD olduğu doğrulandı. Ekokardiyografide sPAB yüksek saptanan hastaya ileri tetkik ve tedavi amacıyla sağ-sol kalp kataterizasyonu ve anginası olması nedeniyle aynı seansta koroner anjiyografi yapılması kararlaştırıldı.

Kardiyak kateterizasyon sırasında yapılan hemodinamik incelemede. Ortalama PAB (oPAB): 55mmHg, pulmoner vasküler direnç (PVD): 5,2 WU, saÄŸ atriyum basıncı (RAB): 10 mmHg, sol atriyum basıncı (LAB): 10 mmHg, kardiyak debi (Qs): 7.5 Lt/dk, pulmoner debi (Qp): 8.3 Lt/dk, Qp/Qs: 1.1, kardiyak indeks (KI) 4,4 L/dk/m2 olarak ölçüldü. Koroner anjiyografide (KAG) ise kaudal anjiyografik pozlarda göze çarpmayan fakat özellikle sol kranial pozlarda belirgin olan LMCA ostiyumunda %90 oranında darlık izlendi (Video 1). Osteal darlığın geniÅŸlemiÅŸ PA’nın LMCA’ya basısına baÄŸlı olabileceÄŸi düşünülerek ayrıntılı deÄŸerlendirme amacıyla hastaya kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografi (BT) planlandı. Toraks BT’de PA çapı 46 mm ve geniÅŸlemiÅŸ PA’nın LMCA ostiumuna dışarıdan bası yaptığı görüldü (Resim 1). Anginası ve ciddi osteal LMCA basısı olan hastaya perkütan koroner giriÅŸim (PKG) uygulanmasına karar verildi. Ä°ÅŸlem sırasında intravasküler ultrason (IVUS) eÅŸliÄŸinde yapılan LMCA ostiyum deÄŸerlendirmesinde, darlığın aterosklerotik lezyonla iliÅŸkili olmadığı, sistolde belirginleÅŸen, diyastolde azalan, geniÅŸlemiÅŸ PA’nın eksternal basısına baÄŸlı dinamik deÄŸiÅŸiklik gösteren bir darlık olduÄŸu görüldü (Video 2). Bunun üzerine JL 3,5 guiding kateter (Launcher, Medtronic, USA) ile LMCA ostiyumuna oturulup 4x8 mm Resolute ONYX  (Medronic, CA) implante edildi. 4,5 mm balon ile postdilatasyon uygulandı. Ä°ÅŸlem Postdilatasyon sonrası IVUS ile yapılan incelemede stent strutlarının endotele iyi apoze olduÄŸu ve tam açıklığın saÄŸlandığı gözlendi (Video 2). Anjiografik görüntülemede stentleme sonrası basının ortadan kalktığı görüldü (Video 3). Ä°ÅŸlem sırasında komplikasyon olmayan, Dünya SaÄŸlık Örgütü (DSÖ) fonksiyonel kapasitesi (FK) III, altı dakika yürüme mesafesi 178 m ve 2015 ESC/ERS PAH risk deÄŸerlendirme tablosuna göre ağırlıklı olarak orta risk kategorisinde yer alan hastaya masitentan+tadalafil kombinasyon tedavisi baÅŸlandı. Ayrıca valsartan 80 mg, metoprolol 50 mg, ASA 81 mg, klopidogrel 75 mg, furosemid 40 mg ve spirinolakton 25 mg alan hasta taburcu edildi. Taburculuk sonrası takiplerde hasta özellikle efor aşırasında yaÅŸadığı göğüs aÄŸrısının ortadan kalktığını belirtti.

Tartışma:
Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), pulmoner vasküler yatakta çeÅŸitli uyaranlar neticesinde geliÅŸen vasküler yeniden ÅŸekillenmeye baÄŸlı pleksiform lezyonlarla karakterize, tedavisinde son yıllardaki geliÅŸmelere raÄŸmen prognozu hala kötü seyreden bir hastalıktır. (1). EriÅŸkinlerde sıklığı %1 civarındadır ve 65 yaÅŸ üzerinde bu oran %10’a kadar yükselir (2). Pulmoner vaskülopati neticesinde geliÅŸen PVD artışı saÄŸ ventrikül duvarında gerilim artışına neden olup, takip eden dönemde saÄŸ ventrikül fonksiyon bozukluÄŸuna neden olur. SaÄŸ ventrikül disfonksiyonu, PAH hastalarında kötü  prognoz açısından önemli bir risk göstergedir (3). Klinik pratikte PAH hastaları farklı semptomlarla saÄŸlık merkezlerine baÅŸvurabilirler. Bazı hastalarda nefes darlığı ön planda iken, bazılarında ise göğüs aÄŸrısı daha belirgindir. Kayıt çalışmalarında göğüs aÄŸrısı %7-29 sıklığında bildirilmiÅŸtir. Galie ve ark. Yaptığı bir çalışmada, pulmoner HT tanısı olan hastalarda angina sıklığı  %16 olarak belirtilmiÅŸtir (4,5).

Bu hastalarda göğüs aÄŸrısı daha çok artmış RV art-yüküyle iliÅŸkili RV hipertrofisi sonucu oluÅŸan arz-talep dengesizliÄŸinden kaynaklanır. Bununla beraber geniÅŸlemiÅŸ PA’nın LMCA’ya dışarıdan bası yapması da hastalarda angina yol açabilmektedir. Özellikle PA çapının > 40 mm olması veya PA/aort çap oranının >1,5 olması bu riski artırmaktadır. Galie ve ark. Yaptıkları çalışmada pulmoner hipertansiyon hastalarının yaklaşık %6’sında LMCA basısı tespit edip, bası için en güçlü prediktör olarak ana PA çapının >40 mm olmasını göstermiÅŸlerdir (5). Bu yüzden PA çapı >40 mm olan ve/veya anginası olan hastalarda LMCA basısı akla gelmeli ve BT veya KAG ile koroner anatomi incelenmelidir. Bilgisayarlı tomografi PA ve LMCA iliÅŸkisini detaylı olarak inceleyebileceÄŸimiz bir görüntüleme yöntemidir. Galie ve ark.’nın anginası olan PAH hastalarında yaptıkları incelemede, hastalar BT’deki pulmoner arter-LMCA mesafesi, komÅŸuluÄŸu ve açılanmasına göre kategorize edilmiÅŸtir. Pulmoner arter-LMCA mesafesi kısa olan, çıkış açısı < 60o olan ve >%50 stenozu olan hastalarda LMCA basısı KAG ile doÄŸrulanmıştır (5).

Bası dinamik özellikte olup, sistolde belirgin hale gelip, diyastolde aort basıncının PA basıncını aÅŸması nedeniyle bası azalabilmekte veya ortadan kalkabilmektedir. Özellikle egzersize baÄŸlı artan PAB sonucu bası derecesi artabilmektedir. Bu  hastalarda LMCA basısına baÄŸlı oluÅŸan iskemi; miyokart iskemisi (MÄ°), kalp yetersizliÄŸi, aritmi ve ani kardiyak ölüm (AKÖ) gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir ve hastaların yaklaşık %26’sında ani ölüm izlenebilmektedir. Bu sebeple PA geniÅŸlemesine sekonder geliÅŸen LMCA basısı hızlıca tedavi edilmesi gereken acil bir durum olarak nitelenmektedir (6,7). Bu basının nasıl tedavi edilmesi gerektiÄŸiyle ilgili bir fikir birliÄŸi yoktur. Ä°lk defa 2001’de PH’si ve ekstrinsik LMCA basısı olan bir hastaya PKG yapılmış ve iÅŸlem sonrası hastanın semptomlarının rahatladığı belirtilmiÅŸtir (8). Aterosklerotik lezyona baÄŸlı oluÅŸan LMCA darlıklarında uygulanan tedavi seçeneklerinden biri olan koroner arter bypass greftleme (KABG) iÅŸlemi ise PH hastalarında hala tartışmalıdır. BaÅŸka bir nedenle kardiyak cerrahi uygulanacak hastalarda aynı seansta KABG uygulanması kabul edilebilirken, izole LMCA basısında bu iÅŸlem çok kabul görmemektedir. Aynı zamanda PH hastalarında, perioperatif anestezi risklerinden dolayı cerrahi müdahaleden genellikle kaçınılmaktadır. Farklı çalışmlarda non-kardiyak cerrahi giriÅŸimlerde post-operatif mortalite oranlarının %1-18 arasında deÄŸiÅŸtiÄŸi gösterilmiÅŸtir (9). Bu nedenle bu hasta grubunda baÅŸka bir endikasyonla cerrahi giriÅŸim yapılmayacaksa PKG seçeneÄŸi daha ön planda tutulmaktadır. Perkütan koroner giriÅŸim sırasında implante edilecek stentlerin dayanıklılığı hakkında bilgilerimiz kısıtlı.  2001’den günümüze kadar benzer hasta grubunda PKG ile ilgili farklı çalışmalar yayınlanmış, stent olarak çıplak metal stent (ÇMS) veya ilaç salınımlı stent (Ä°SS) tercih edilmesinin sonlanımda farklılık oluÅŸturmadığı gösterilmiÅŸtir.  Galie ve ark., ekstrinsik basıya baÄŸlı LMCA darlığı olan 45 hastada baÅŸarılı PKG giriÅŸimini ve uzun süreli takipte de olumlu sonuçları bildirdiler. Hastaların büyük çoÄŸunluÄŸuna Ä°SS takılmış ve erken dönemde major komplikasyon gözlenmemiÅŸtir. 22 aylık ortalama takipte hastalarda kardiyovasküler ölüm, MÄ°, serebrovasküler olay (SVO), stent trombozu izlemediklerini bildirdiler (5). Biz de angina ÅŸikayeti olan hastamızda, yaptığımız KAG ve BT’de LMCA basısı net olarak gösterdikten ve bunun geniÅŸlemiÅŸ PA basısına baÄŸlı olduÄŸunu doÄŸruladıktan sonra Ä°SS implante edilmesine karar verdik. Stent implantasyonu IVUS eÅŸliÄŸinde gerçekleÅŸtirildi. Ä°ÅŸlem öncesi IVUS görüntülerinde LMCA basısı net olarak gösterildi ve bası oranının diyastol ve sistolde deÄŸiÅŸtiÄŸi (dinamik) izlendi. Aynı zamanda IVUS görüntülerinde diÄŸer çalışmalardaki olgulara benzer ÅŸekilde ateroskleroza rastlanmadı. Stent implantasyonu sonrası IVUS ile stent apozisyonu kontrol edildi. Stentin tam açıklığının saÄŸlandığı ve basının ortadan kalktığı görüldü. Stent tipi olarak, esneme yeteneÄŸi olan, radiyal dayanıklılığı güçlü ve restenoz riski düşük olan üçüncü jenerasyon Ä°SS (Resolute ONYX DES, Medtronik, CA) tercih edildi (10).

Sonuç olarak anginası olan PH hastalarında ekstrinsik LMCA basısı her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Perkütan koroner giriÅŸim iÅŸlemi bu hastalarda hem angina semptomunu ortadan kaldırmakta ve hem de AKÖ riskini azaltarak, saÄŸ kalım üzerine olumlu katkıda bulunmaktadır. Stent olarak esneme yeteneÄŸi iyi, radiyal kuvveti yüksek olan 3. jenerasyon Ä°SS’ler tercih edilmelidir.

Resim 1

Video 1

Video 2

Video 3

Kaynaklar

1-) Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, Denton CP, Gatzoulis MA, Krowka M, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1):1801913.

2-) Hoeper MM, Humbert M, Souza R, Idrees M, Kawut SM, Sliwa-Hahnle K, et al. A global view of pulmonary hypertension. Lancet Respir Med. 2016;4(4):306-322.

3-) Mandras SA, Mehta HS, Vaidya A. Pulmonary Hypertension: A Brief Guide for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2020;95(9):1978-1988.

4-) Brown LM, Chen H, Halpern S, Taichman D, McGoon MD, Farber HW, et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry. Chest. 2011;140(1):19-26.

5-) Galiè N, Saia F, Palazzini M, Manes A, Russo V, Bacchi Reggiani ML, et al. Left Main Coronary Artery Compression in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension and Angina. J Am Coll Cardiol. 2017;69(23):2808-2817.

6-) Demerouti EA, Manginas AN, Athanassopoulos GD, Karatasakis GT. Complications leading to sudden cardiac death in pulmonary arterial hypertension. Respir Care. 2013;58:1246–1254.

7-) Delcroix M, Naeije R. Optimising the management of pulmonary arterial hypertension patients: emergency treatments. Eur Respir Rev. 2010;19(117):204-211.

8-) Rich S, McLaughlin VV, O'neill W. Stenting to reverse left ventricular ischemia due to left main coronary artery compression in primary pulmonary hypertension. Chest. 2001;120(4):1412-1415.

9-) Pilkington SA, Taboada D, Martinez G. Pulmonary hypertension and its management in patients undergoing non-cardiac surgery. Anaesthesia. 2015;70(1):56-70.

10-) Saia F, Dall’Ara G, Marzocchi A, Dardi F, Palazzini M, Manes A, et al. Left main coronary artery extrinsic compression in patients with pulmonary arterial hypertension. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:319-321.