TROMBOLİTİK İLAÇ SEÇİMİ

1. SK: Hastalara çoğunda, gerek fiyat avantajı bakımından, gerekse yeterli etki göstermesi bakımından SK ilk seçilebilecek ajandır.
2. t-PA’nın özellikle seçilebileceği durumlar:

• Hipotansif hastalar (sistolik basınç <90 mmHg)
• Daha önce SK veya APSAC kullanılan hastalar
• Son bir yıl içinde streptokok enfeksiyonu geçirdiği kesin bilinen hastalar
• SK ve APSAC’a allerjik olduğu bilinen hastalar
• Akut ön duvar miyokard infarktüsü geçirmekte olup, ilk 4 saat içinde başvuran 75 yaşın altındaki hastalar

APSAC ve ürokinaz ile büyük sayıda hasta grubunda yapılan karşılaştırmalı sonuçlar yoktur.

TROMBOLİTİK İLAÇLARIN DOZ VE VERİLME BİÇİMLERİ

Tedaviye başlamadan önce, tanı ve kontrendikasyonlar süratle değerlendirilmeli, koroner spazmı ekarte edilmelidir.

İki ayrı venöz damar yolu açılmalıdır.

Kan grubu, enzimler, kan sayımı ve koagülasyon testleri (pıhtılaşma zamanı, aPTT) için kan alınmalıdır.

Hasta geldiğinde ilk tedavi olarak 300 mg çabuk eriyen (solubl) aspirin çiğnemeli, daha sonrası için de günde 100-300 mg idame tedavisi sürdürülmelidir.

1.5 milyon Ü SK, 100 ml serum fizyolojik veya %5 dekstroz içinde eritilmeli ve bu miktar infüzyon pompası ile 30-60 dakikada verilmelidir. Hızlı verilmesi, reperfüzyon olasılığını arttırmakla birlikte, hipotansiyon riskini de yükseltir. Aynı venöz yoldan başka hiçbir ilaç verilmemelidir. SK verilmesi sırasında kan basıncı özellikle izlenmeli, hipotansiyon olduğu takdirde infüzyon hızı %25-50 azaltılmalı, kan basıncı 90 mmHg altına inerse, ilaç kesilerek gerekiyorsa sadece serum fizyolojik verilmelidir. İntrakoroner olarak vermek gerektiğinde, 50.000 Ü bolus ve 200.000 Ü yarım saat içinde perfüzyon şeklinde toplam 250.000 Ü verilir.

Çalışmalar, SK ile birlikte heparin verilmesinin tedaviye önemli bir katkısının olmadığını göstermiştir. Ancak özel endikasyon varsa heparin verilebilir.

AMİ tedavisinde SK ile birlikte, nitrogliserin, IV beta bloker ve ACE inhibitörleri de verilebilir. Fakat, bu ilaçlar hipotansiyon riskini arttırabilecekleri için hipertansiyon ve kalp yetmezliği bulunmayan vakalarda, SK infüzyonu bittikten sonra ve kan basıncı stabil olunca verilmelidir.

GUSTO-I çalışmasının verileri ışığında, hızlandırılmış t-PA tedavisi uygulanmalıdır. Buna göre 10 mg t-PA (2 şişe) beraberinde olan 100 ml (2 şişe) steril su ile çalkalanmadan yavaşça eritilerek hazırlanır. Böylece hazırlanan ilacın 1 ml’sinde 1 mg t-PA vardır.

İlk olarak 15 mg t-PA IV bolus olarak verilir.
Ardından 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada
Daha sonra da 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikade infüzyon pompası ile verilir. İlacın veriliş süresi 90 dakika, maksimum doz da 100 mg’dır.

APSAC Tedavisi

30 ünite (= 30 mg), 5 dakika içinde IV uygulanır.

Ürokinaz Tedavisi

1.5 milyon Ü bolus olarak, ve diğer 1.5 milyon Ü 1.5 saat içinde verilir.

TROMBOLİTİK TEDAVİ SONRASI ERKEN TAKİP

1. EKG kontrolü: İnfüzyondan sonra 90, 180 dakika ve 24 saat sonra reperfüzyonun izlenmesi bakımından yararlı olur.
2. Aritmi takibi: Ventriküler aritmiler reperfüzyona bağlı olarak sık bir şekilde görülebilir ve genellikle tedavi gerektirmez. Tedavide AMİ’de görülen artimilerin tedavisi ilkesi uygulanır.
3. aPTT veya pıhtılaşma zamanı takibi: İlk gün 6 saatte bir tekrarlanır. Heparin alan hastalarda pıhtılaşma testlerinin, kontrol bazal değerlerinin 2 katı civarında tutulabilmesi için 4 saatte bir kontrolü uygundur.
4. CK-MB: İlk gün 6 saat aralarla, erken zirveyi ve oluşan nekroz alanını belirleme bakımından) bakılması uygun olur.

Trombolitik tedavinin akut fazından sonra tedaviye oral antikoagülan ile devam etmenin herhangi bir klinik yararı gösterilememiştir. Genel olarak oral antikoagülanlar yüksek tromboemboli riski nedeni ile kronik antikoagülan gereken hastalarda kullanılmalıdır (geniş anterior Mİ, mural trombüs, atriyal fibrilasyon, ağır sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ... gibi).

REPERFÜZYON KRİTERLERİ:

Reperfüzyon olduğunu anjiyografi dışındaki yöntemlerle kesin olarak anlamak mümkün olmamakla birlikte aşağıdaki ipuçları bilgi verir.

1. Göğüs ağrısının hızla geçmesi
2. ST segment yüksekliğinin azalması veya düzelmesi
3. Erken dönemde (12 saatten önce) CK MB zirve düzeyine ulaşılması
4. Reperfüzyon aritmilerinin ortaya çıkması

reperfüzyonun olduğunu destekler.