Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu

1972’de Amerika’da National Heart, Lung and Blood Institude (NHLBI)’ün koordinasyonuyla National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)’ı başlatılmıştır. 1976-1994 yılları arasında yapılan taramaların sonuçları şaşırtıcı olup, hipertansiyon hastası olduğundan haberdar olma, tedavi görenler ve hipertansiyonu kontrol altına alınan hastaların oranları yapılan halk eğitimi sayesinde artmıştır (12) (bakınız Tablo 1).

Tablo 1. Hipertansiyondan haberdar olma, tedavi görenler ve hipertansiyonu kontrol altına alınabilenler.

Framingham kalp çalışması ve diğer epidemiyolojik çalışmalara göre kan basıncı 140/90 mmHg’nın üstüne çıktığı zaman risk arttışları daha dramatik olmuştur. Yeni çalışmalarda sistolik kan basıncı yüksekliğinin diyastolik kan basıncıyla karşılaştırıldığında kardiyovasküler riski daha fazla arttırdığı gösterilmiştir. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)’da 300. 000’den fazla erkek taranmış, diyastolik düzeyleri 95-100 mmHg, sistolik kan basıncı 150-159 mmHg olanlarda koroner arter hastalığı rölatif riskinin daha büyük olduğu gözlenmiştir (13). Ayrıca izole sistolik hipertansiyonda (sistolik kan basıncı (160, diyastolik kan basıncı (90 mmHg) da sadece inme ve kalp yetersizliği riski değil, aynı zamanda koroner kalp hastalığı olaylarının arttığı açıkca görülmüştür (14). Hipertansiyonun takip ve tedavisine ait bir çok ulusal ve uluslararası rehber yayınlanmıştır (14-20). Irksal özellikler, yaşam şekli, yeme-içme alışkanlıkları, genç nüfus oranı, ekonomik koşullar, sosyal güvence ve daha bir çok faktör rehberlerin her ulus için uygunluğunu ve kullanılabilirliğini kısıtlamıştır.

Temel olarak her klinisyen şu üç soruyu sormalıdır:

• Kim tedavi edilecek ?
• Hedeflenen kan basıncı nedir ?
• Nasıl tedavi edilecek ?

Kim tedavi edilecek? Ağır ve akselere hipertansiyonun erken tedaviyi gerektirdiği hakkında genel uyum vardır. Halbuki hipertansiyonluların çoğu hafif veya orta derece hipertansiyonludur (15). Tüm rehberlerde inisyal ilaç tedavisine başlamadan önce bir süre hastanın kan basıncını izlemek gereği üzerinde durulmaktadır. Bu süre 3 ile 6 ay arasında önerilmektedir (16,17). Bu sürede ilaç dışı tedavi önerilmektedir. Daha yüksek kan basınçları için süre daha kısa tutulmalıdır. 1993’de yayınlanan WHO/ISH (World Health Organization/International Society of Hypertension) rehberinde uzun süreli çalışmalardan toplanan deliller, yararın büyük oranda kan basıncını düşürmeye bağlı olduğunu göstermiştir (16).

Çoğu ateroskleroza bağlı kardiyovasküler hastalıklar sıklıkla hipertansiyonla ilişkilidir. Tüm gelişmiş ülkelerde başlıca ölüm nedenidir ve tüm ölümlerin %50’sinden sorumludur. Arteriyel hipertansiyon, yetişkin popülasyonun yaklaşık %20’sini tutar. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde en sık rastlanılan kardiyovasküler hastalıktır. Esansiyel hipertansiyon denen nedeni bilinmeyen bölümü %95’ini kapsar. Esansiyel hipertansiyon yaşla artar. Gelişmiş ülkelerde 65 yaşın üstündeki bireyler toplumun toplam nüfusunun %20’sini oluşturmaktadır. NHANES III (The Third National Health and Nutrition Examination Survey) de 60 yaşın üstündeki beyaz Amerikalı’ların %60’ı, Afrika kökenli Amerikalı’ların %71’i hipertansif bulunmuştur (12). Bu kadar sık görülen bir hastalık olan hipertansiyon toplumun her kesimini ilgilendiren bir halk problemidir.

Kan basıncı düzeyleri kardiyovasküler hastalık riskleriyle ilişkilidir. Kan basıncı düşürmenin yararı ve riskleri hakkında elde edilen delillerin çoğu yüksek kan basınçlı hastalardan seçilen çalışmalardan elde edilmiştir. Hipertansiyon düzeyleri keza major kardiyovasküler olaylarla (fatal veya nonfatal miyokard infarktüsü) pozitif ve sürekli ilişki gösterdiği saptanmıştır. Antihipertansif tedavinin etkinliği bir çok çalışmada araştırılmıştır. Bu araştırmaların sonuçları, hipertansif hastaların çoğunun tam tedavi olmadığını, kan basıncılarının tedavi hedefinin üzerinde olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalarda tüm tedavi edilen hastaların yaklaşık yarısında kan basıncı 160/95 mmHg’nın üstünde, 3/4’ünde 140/90 mmHg’nın üstünde saptanmıştır. Çin ve diğer birkaç gelişmekte olan ülkelerdeki gözlemler tedavi edilen hipertansif hastalarda sadece yaklaşık %10’unda kan basıncının 160/95 mmHg’nın altına ulaştığını göstermiştir.

Total 47.000 hastayı içeren, diüretik ve/veya beta blokerlerle yapılan randomize kontrollu çalışmalarda yaklaşık ortalama 5 yıl içinde antihipertansif tedavinin epidemiyolojik yararı gösterilmiştir. Diyastolik kan basıncıncında 5-6 mmHg net bir azalma inme riskinde %38 (SD 4), ve koroner kalp hastalığı riskinde %16 (SD 4)’lık bir azalma oluşturmaktadır (21) (Tablo 2).

Tablo 2: Diüretik ve/veya beta blokerlerle yapılan randomize, lontrollu çalışmaların inme ve koroner kalp hastalığı üzerine etkileri.

Yaşlılarda yapılan çalışmalarda beta blokerlerin diüretiklere oranla koroner kalp hastalığı riskini daha fazla azalttığı görülmüştür. ACE-İ, kalsiyum kanal blokeri gibi daha yeni ilaç sınıflarına ait kan basıncı düşürme rejimlerinin kardiyovasküler hastalık üzerine etkilerini tayin etmek için çok az veri vardır. Fakat mevcut veriler giderek artmaktadır. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) (22) çalışmasında bir kalsiyum antagonisti ile SKB/DKB 10/5 mmHg’lık düşürme sistolik hipertansiyonlu hastalarda inme riskinde %42 azalmayla birlikteydi. Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly (STONE) (23) ve Systolic Hypertension in China (Syst-China) (24) gibi büyük, non-randomize, placebo kontrollu çalışmalarda da benzer sonuçlar alındı. Captopril Primary Prevention Project (CAPPP) (25) çalışmasında da bir ACE inhibitörü kaptopril’in etkisi 10. 985 hipertansiyonlu hastada diüretik ve beta blokere dayalı tedavi rejimleriyle karşılaştırıldı. Daha küçük çalışmalar diyabetik hipertansif hastalar arasında ACE inhibitörü ile kalsiyum kanal blokerlerini karşılaştırmıştır. Bu çalışmalarda ACE inhibitörü, kalsiyum kanal blokerlerine ve beta blokerlere üstün bulunmuştur.

Kan basıncında yükselmeye eşlik eden koroner hastalığı ve inmelerdeki artış riski iyi bilinmektedir. Yapılan araştırmaların sonuçları büyük ölçüde pozitiftir ve meta-analizler incelendiğinde inmelere karşı etkileyici, koroner hastalığına karşı ise daha az etkileyici olmakla birlikte yine de anlamlı derecede koruma sağladığı gösterilmiştir (21).

Son yıllarda hipertansiyon tedavisine başlamada kan basıncı düzeylerini değil, o kişideki mutlak kardiyovasküler riski dikkate alma gereği kabul edilmesiyle farklılıklar azalmıştır.

Kan basıncını düşürmeye gerek olduğu kısmen epidemiyolojik ve deneysel kanıtlardan, esas olarak da büyük boyutlu tedavi çalışmalarının sonuçlarına dayanılarak kabul edilmiştir (12).

Batı dünyasında yetişkin nüfusun yaklaşık 1/3’ünü hipertansiyonlu hastalar oluşurmaktadır. Böyle büyük bir topluluğun hayat boyu tedavisi çok ciddi boyutta ekonomik yük bindirir. Amerika’da antihipertansif tedavinin direkt maliyeti yılda 8-10 milyar dolar tahmin edilmektedir.

En basit şekilde hipertansiyon tedavisinde maliyet-yarar ilişkisi şu şekilde hesaplanabilir:

Tedavi tutarı + tedaviye bağlı yan etkilerin tedavisi

nin tutarı-kardiyovasküler hastalık ile ilgili morbidite azalmasından kazanılan tutar. Bazı yazarlar artmış hayat umudu nedeniyle başka hastalığa yakalanma şansının verdiği tedavi masrafını buna eklemektedirler.

Tedavi giderlerine şunlar dahildir: 1) İlacın fiatı, 2) klinik vizite ücretleri 3) rutin ve özel laboratuvar testleri ücretleri, 4) ilaç yan etkilerinin tedavisi, 5) transfer ücretleri ve doktor muayenehanelerinde kaybedilen zaman.

Tedavi giderleri, ilaç israfının önlenmesi, hastane ve aylık ambalajlarla, kombinasyon tabletleri ve jenerik formüller kullanarak azaltılabilir. Bazı bölünebilir tabletler daha ucuza malolabilir. Batılı ülkelerde alternatif terapötik yöntemlerin maliyet ve sonuçlarının karşılaştırılmasına önem verilmeğe başlanmıştır. Uygulanan başlıca 4 ekonomik değerlendirme yöntemi vardır: 1) Maliyet-etkinlik (cost-effectiveness) analizi, 2) maliyeti en az düzeye indirme (cost-minimization) analizi, 3) maliyet-kullanılabilirlilik (cost-utility) analizi, 4) maliyet-yarar (cost-benefit) analizi.

İlaç fiyatı ülkeden ülkeye farklılıklar göstermesine rağmen, genellikle total tedavi giderlerinin en büyük bölümünü oluşturmaktadır. Yeni ilaçlar genellikle eski olanlardan daha pahalıdırlar.