a) Kan basıncının ölçülmesi

Hipertansiyonun tedavi edilebilmesi öncelikle tanının doğru olarak konması ile mümkündür. Bu amaçla, kan basıncını saptamak için gerekli donanım ve çevre koşullarının sağlanması ve doğru bir teknik ile ölçüm yapılması gerekmektedir. Ayrıca kan basıncındaki ciddi değişkenlikten dolayı ölçümlerin tekrarlanması, başlangıçta saptanan yüksek değerlerin devam edip etmediğini veya normale dönerek yalnızca periyodik kontrollere mi ihtiyaç doğurduğunu öğrenmemizi sağlayacaktır.

Kan basıncını belirlemede altın standart arter içine bir kateter konularak

rekt yöntemlerle, standart kriterlere uygun olduğu bilinen tansiyon aletleri (sfigmomanometre) kullanılarak ölçülmelidir. Üç tip manometre kullanılmaktadır: cıvalı, aneroid ve elektronik. Ölçümler tercihen cıvalı sfigmomanometre ile yapılmalıdır. Bu tip manometrelerde rezervuar dolu, cıva sütunu göz seviyesinde olmalı, basınç uygulanmadığı sırada cıva düzeyi mmHg olarak okunmalı ve basınç uygulanırken sütun oynamamalıdır. Cıvalı manometreler dışında kalibre edilmiş bir aneroid manometre veya osillometrik ölçüm yapan elektronik bir tansiyon aleti kullanılabilir. Bu cihazların kalibrasyonu en az altı ayda bir cıvalı manometrelerle karşılaştırılarak kontrol edilmelidir. Volüm-klamp pletismografi yöntemiyle parmaktan ölçüm yapan cihazlar güvenilir sonuçlar vermedikleri için kullanılmamalıdır (28).

 Kan basıncının hekim tarafından ölçülmesi

Gerekli alt yapı ve çevre koşulları

• Ölçüm sırasındaki koşullar kan basıncını önemli derece etkilemektedir (28). Ölçümün günün hangi saatinde yapıldığı bilinmelidir. Yemeklerden ya da egzersizden sonra alınan ölçümler normalden düşük, sigara ya da kahve içimi sonrası ölçümler normalden yüksek çıkabilir. Dolayısıyla ölçüm öncesindeki 30 dakikalık süre içinde hastanın sigara, çay veya kahve içmemiş, kafein almamış ve tercihen yemek yememiş olması gerekir. Fenilefrinli nazal dekonjestanlar veya benzeri adrenerjik uyarıcıların kullanımı da hatalı ölçümlere neden olabilirler.

• Ölçümlere, hasta sessiz bir odada en az 5 dakika istirahat ettikten sonra başlanmalıdır. Oda sıcaklığı ne soğuk ne de çok sıcak olmalıdır.

• Hasta sırtını herhangi bir yere -örneğin arkalıklı bir sandalyeye- yaslayarak oturmalı, tansiyon ölçülecek kolu çıplak olmalıdır. Ölçüm sırasında konuşmamalı, bacak bacak üstüne atmamalıdır. Manşon kalp düzeyinde duracak şekilde sarılmalı ve hastanın kolu desteklenmelidir.

Kan basıncı ölçüm tekniği

• Tansiyon aletinin manşonu alt ucu dirsek çukurunun 2.5-3 cm üzerinde olacak şekilde kolu sarmalıdır. Ölçüm sırasında stetoskop manşonun altına sıkıştırılmamalıdır. Stetoskop dirsek çukurunda serbest durmalı ve cilde hafifçe bastırılmalıdır.

• Ölçüm için manşonun kesesi brakial arter üzerine yerleştirilir, oskültatuar arayı önlemek amacıyla havası radial nabzın kaybolduğu düzeyin 20-30 mmHg üstüne kadar şişirilir. Stetoskop brakial arter üzerine yerleştirilir ve kontrol valvi açılarak saniyede 2-4 mmHg hızla indirilir. Oskültasyon yöntemi ile ölçüm yapıldığında manşonun basıncı azaltılmaya başladıktan sonra sesin ilk duyulduğu anda (Korotkoff faz 1) okunan değer, sistolik basınçtır. Sesin artık işitilmez olduğu anda okunan değer ise (Korotkoff faz 5) diyastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Diyastolik basınç çok düşük ise seslerin hafiflemeye başladığı düzey (Korotkoff faz 4) diyastolik basınç olarak kaydedilir.

• Manşon uzun süre şişirilmiş bırakılırsa venöz sistemde dönüş azalacağı için sesler güç duyulur. Venöz konjesyonu önlemek için ölçümler arasında en az bir dakika beklenmelidir. Bunun tersine, sesler zor duyuluyorsa hastanın kolu baş seviyesinin üstüne kaldırılır, eli 5-10 kez açıp kapattırılarak venlerin boşalması sağlanır ve ölçümler tekrarlanır.

• Ölçümler arada ikişer dakika bırakılmak suretiyle en az iki defa yapılmalı ve bulunan sonuçların ortalaması alınmalıdır. Eğer iki değer arasındaki fark 5 mmHg’dan fazlaysa daha başka ölçümler de yapılmalı ve bunların sonuçlarının ortalaması alınmalıdır. Aritmisi olan hastalarda ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerini elde etmek için birkaç ölçüm yapmak gerekir.

• İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapılmalı, yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilmelidir. İzlemelerdeki kan basıncı ölçümleri tercihen sağ koldan yapılmalıdır.

• Yaşlılarda (65 yaş üzeri bireylerde), diyabetli hastalarda, ortostatik hipotansiyonun sık görüldüğü durumlarda ve antihipertansif ilaç tedavisi altındaki hastalarda ölçümlerin ayaktayken tekrar edilmesi gereklidir. Ayaktaki ölçümler hasta hemen ayağa kalkar kalkmaz ve ayağa kalktıktan 2 dakika sonra yapılmalıdır. Gençlerde (30 yaşın altında) kan basıncı yüksek bulunmuş ise koarktasyonu ekarte etmek için bacaktan da ölçümler yapılmalıdır. Prognostik önemi açıklık kazanmadığı için izometrik egzersiz ile kan basıncı ölçümlerinin rutin uygulamada yeri yoktur.

Ölçümün hangi koldan ve hangi pozisyonda yapıldığı, sistolik ve diyastolik kan basınçları kaydedilmelidir. Hekim ölçtüğü değer hakkında hastasını bilgilendirmeli ve bulunan değerlere göre periyodik ölçümlerin ne kadar zamanda bir yapılacağını belirtmelidir (Tablo 3) (6).

Klinikte hekim tarafından kan basıncının değerlendirilmesinin başlıca iki avantajı vardır. İlki uygulamanın basitliği ve ucuzluğu, ikincisi ise hipertansiyonun tanı ve tedavisi ile ilgili kavramlarımızı dayandırdığımız araştırmaların tümünün bu yöntemle kan basıncını belirlemiş olmasıdır. Sonuç olarak hekimin ölçümleri tedavide kararımızı yönlendiren temel ölçümlerdir.

Evde kan basıncı ölçümünün önemi

Hipertansiflerin kan basıncı, muayenehanede veya klinikte ölçüldüğünde diğer yerlerdeki ölçüm sonuçlarına göre daha yüksek bulunma eğilimindedir. Kan basıncının muayenehane dışında ölçülmesi hipertansiyonlu hastaların ilk değerlendirmesi ve tedaviye verdikleri cevabın izlenmesi açısından değerli bilgiler verebilir. Son yıllarda hastanın kan basıncının evde izlenmesi yöntemi (self-monitoring) yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır. Kan basıncının hastanın kendisi tarafından ölçülmesinin avantajları şunlardır (7):

1. Gerçek hipertansiyonun “beyaz önlük” hipertansiyonundan ayırt edilmesi;

2. Yeni başlayan kan basıncı yükselmelerinde ve sınırda hipertansiyonda günlük kan basıncı değerlerinin belirlenmesi;

3. Antihipertansif ilaçlara alınan terapötik cevabın değerlendirilmesi;

4. Hastanın tedavi planına daha iyi uyması;

5. Hasta izleme maliyetinin azalması.

Ev ölçümleri ile ambulatuar kan basıncı ölçümleri arasında oldukça iyi bir korelasyon gözlenmiştir.

Ev ölçümleri hem normotansif hem de hipertansif bireylerde muayenehane ölçümlerinden daha düşüktür. PAMELA çalışmasında muayenehanede ölçülen 140/90 mmHg’lık kan basıncının ev ölçümlerinde sistolik 121-132 mm Hg ve diyastolik 75-81 mm Hg değerlerine denk düştüğü gözlenmiştir (30). Bu nedenle ev ölçümlerinde kan basıncı değerlerinin üst sınırını 140/90 mmHg değil, en fazla 135/85 mmHg olarak kabul etmelidir.

Evdeki ölçümlerin klasik ölçümlere göre morbidite ve mortaliteyi belirlemede daha değerli olup olmadıklarını anlamak için prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. İleri derecede obez veya kalp ritmi düzensiz kişilerde ev izlemi yanıltıcı olabilir. Dolayısıyla evde ölçülen kan basıncı değerleri tanı ve tedavi konusunda hekim tarafından ölçülen değerleri destekleyici bilgi olarak kabul edilmeli ve muayene ölçümlerinin yerini almamalıdır.

Hasta ve çevresinin eğitimi

Ambulatuar kan basıncı monitorizasyonu hastanın günlük aktivitesini engellemeden bir ya da birkaç günlük dönemde otomatik olarak kan basıncını ölçme tekniğidir. Tekrarlayan klinik ve ev ölçümleri ambulatuar kan basıncı ölçümüne eşdeğer bilgiler sağlasa da, bu yöntemin avantajı günlük ölçümleri daha güvenilir vermesi ve gece değerlerini de ölçmesidir.

İlk üretilen ambulatuar kan basıncı ölçüm cihazlarının aksine günümüzde kullanılan cihazlar otomatik, sessiz ve hafiftir. Kan basıncı ölçümü için oskültatuar ve ossilometrik olmak üzere iki teknik geliştirilmiştir. Oskültatuar teknikte manşonun altına yerleştirilen bir ya da iki piezoelektrik mikrofon Korotkoff seslerini kaydeder. Ossilometrik yöntemde ise brakiyal arterden manşona iletilen osilasyonlar kaydedilir. Bazı cihazlar her iki yöntemi de kullanmaktadır. Ağır hipertansiyonlu hastalarda osilometrik cihazlar oskültatuar cihazlara göre daha hatalı sonuçlar vermektedir (31,32). Ancak iki yöntemi karşılaştıran çalışmalar fazla değildir. Her ikisi de çeşitli teknik hatalara açıktır. Hata kaynakları, aygıt kalibrasyonu dışında, hastanın kolunu fazla hareket ettirmesi, gürültü, vibrasyon veya statik enerji gibi kaçınılmaz faktörlerdir. Aygıtın takılmadan hemen önce ve kullanım sonrasında cıvalı bir sfigmomanometre ile kalibre edilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Cihazın takılı olduğu sürede hasta günlük tutmalı, ilaçlarını, çalışma saatlerini, uyku, yemek yeme, üzülme ya da sinirlenme gibi dönemlerini kaydetmelidir. Kan basıncı izlenmesinde ölçüm sıklığı saatte en az iki-dört, hatta tercihan dört-altı kezdir. Gece boyunca kan basıncı fazla değişiklik göstermediği için ölçüm sıklığı yarıya indirilir. Kısa dönemli olaylarda, örneğin tekrarlayan senkop ataklarında, daha sık (saatte sekiz defa) ölçümler önerilir. PAMELA çalışmasının (30) verilerine göre klinik ve 24 saatlik ortalama kan basıncı değerleri arasındaki fark yaşla ve klinik kan basıncı değeri ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Yirmidört saatlik sistolik 119-126 mm Hg ve diyastolik 75-80 mm Hg’ lık kan basıncı değerleri klinik ölçümlerde 140/90 mmHg’ ya denk gelmektedir. Sonuç olarak ambulatuar ölçümlerde hasta uyanıkken kan basıncı 135/85 mmHg’dan, uyurken 120/75 mmHg’dan daha düşük olmalıdır.

Kan basıncının ambulatuar olarak izlenmesinin klinikte yararlı olduğu durumlar şunlardır (33,34):

1. Tanı amacıyla (hedef organ hasarı olmayan “beyaz önlük hipertansiyonu”, hedef organ hasarı olan sınırda hipertansiyon,’’dipper” ve “nondipper” hipertansifler, epizodik hipertansiyon, labil hipertansiyon, hipotansiyon, otonomik disfonksiyon (6,7,28-30), karotid sinus senkopu ve pacemaker sendromunda, noktürnal angina veya pulmoner konjesyon.

2. Prognozu belirleme amacıyla (hedef organ hasarı, kardiyovasküler olaylar) (38).

3. Tedaviyi değerlendirme amacıyla (dirençli hipertansiyon, vadi-tepe oranı) (38,39).

Manşon distalinde peteşi, ödem, dermatit ve ulnar sinir bölgesinde uyuşma, bildirilmiş komplikasyonlardır. Pahalı bir yöntem olduğu için gereksiz kullanımdan kaçınılmalıdır.