Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu

 

6. Hipertansiyonda Acil Durumlar

Hipertansif hastaların yaklaşık %1-2’sinde hipertansif kriz görülür. Hipertansif krizin temel belirleyicisi kan basıncının mutlak değerinden ziyade kan basıncının yükselme hızıdır.

Hipertansif kriz ikiye ayrılır.

  1. Hipertansif âciller: Hedef organ hasarını önlemek veya sınırlamak amacıyla kan basıncının, çok âcil olarak, parenteral yolla düşürülmesinin gerekli olduğu durumlardır.
  2. Hipertansif ivedi durumlar: Kan basıncının birkaç saatte veya günde genellikle oral antihipertansiflerle düşürülmesinin tercih edildiği durumlardır.

Aort disseksiyonu bulunan ve kan basıncını >160/110 mmHg olan hasta hipertansif acil grubuna girmelidir. Buna karşılık kan basıncı 240/140 olan, asemptomatik, hedef organ tutulumu olmayan bir hasta ise daha az acil (ivedi) durum olarak ele alınmalıdır. Bazen de her iki durumu kesin ayırmak mümkün olmayabilir.

Hipertansif âciller tablo 29’da gösterilmiştir. Hipertansif daha az acil (ivedi) durumlar tablo 30’da gösterilmiştir (159,160)

Tablo 29. Hipertansif âcil durumlar l Hipertansif ansefalopati
  • Akut intrakraniyal olay
  • Akut aort diseksiyonu
  • Akut koroner sendromlar (MI, unstable angina pektoris)
  • Akut sol kalp yetersizliği
  • Eklampsi
  • Adrenerjik kriz (feokromositoma krizi, clonidine kesilme sendromu, amfetamine aşırı alımı, kokain)
  • Renal transplantasyon sonrası ciddi hipertansiyon
  • Ciddi yanıklar
  • Ciddi epistaksis
  • Postoperatif ciddi hipertansiyon

 

Tablo 30. Hipertansif ivedi durumlar
  • Hızlanmış ve habis hipertansiyon
  • Postoperatif hipertansiyon
  • Acil ameliyata girecek kan basıncı kontrolsüz hastalar
  • Renal transplantasyon yapılacak hastalarda ciddi hipertansiyon
  • İskemik kalp hastalığı ile birlikte olan hipertansiyon

 

Hipertansif krizde diyastolik kan basıncı 120 mmHg’nın üzerindedir. Böyle bir durumdaki yaklaşım şu şekilde şematize edilebilir (161).

Hipertansif acil durumlarda ortalama arteriyel basıncı önce 2 saatten az bir süre içinde başlangıç değere göre%25 düşürülmeli daha sonra 2-6 saat içinde de kan basıncı düzeyi 160/100 mmHg civarına indirilmelidir.

Hipertansif ansefalopati

Ortalama arter basıncı yaklaşık 180 mmHg olduğunda serebral ödem ve ansefalopati gelişir. Hipertansif ansefalopati genellikle hipertansiyona bağlı renal yetersizlik olanlarda renal fonksiyonu normal olanlara göre daha sık görülür.

Hipertansif ansefalopati tedavi edilmezse klinik durum hızla kötüleşir, koma ve ölüm olur. Hipertansif ansefalopati ile serebrovasküler olayların ayırıcı tanısı Tablo 31’de gösterilmiştir.

 

Tablo 31. Hipertansif serebral acillerin ayırıcı tanısı
Seyir Başağrısı Şuur Bulgular  
Hipertansif ansefalopati Subakut (12-48 saat) Birden başlayan yaygın, ciddi ağrı Başlangıçta açık, daha sonra kapanır Bulantı/kusma görme bozukluğu geçici nörolojik defisit
Serebral infarktüs Hızlı (dklar-6 saat) Yok veya hafif Dalgınlık Sabit nörolojik defisit
Serebral hemoraji Hızlı Ani, ciddi oksipital ağrı Hızlı gelişen koma Ciddi nörolojik defisit
Serebral emboli Ani Yok veya hafif Hafif letarji Değişken bulgular
Subaraknoid hemoraji Hızlı Ani, ciddi Normal Koma’ya dönüşebilir Ateş, ense sertliği, afazi, kraniyal sinir felci

Hipertansif ansefalopatide kesin tanı antihipertansif tedaviye hızlı düzelme cevabı ile konulur. İlk seçenek ilaç iv nitroprussid, labetolol, uropidil, fenoldopam veya nikardipin’dir.

Akut iskemik inme

Antihipertansif tedavi için tartışmalı noktalar vardır. Kan basıncı 180/105 mmHg dan düşükse antihipertansif tedavi verilmemelidir. Eğer KB > 230/120 mmHg ve 20 dk dan fazla devam ediyorsa i. v. tedavi verilmelidir. Hedef kan basıncı değeri, önceden normotensiflerde 160-170/95-100 mmHg, hipertansiflerde ise 180-185/105-110 mmHg olmalıdır. İlk seçilecek ilaç sodyum İV nitroprussid, fenoldopam ve nicardipindir.

Akut aort diseksiyonu

Kan basıncı 15-30 dk içinde hastanın tolere edebileceği ve yeterli organ perfüzyonunun sağlandığı en alt düzeye kadar düşürülmelidir. Diyazoksid, hidralazin ve nifedipin refleks olarak sempatik aktiviteyi uyaracakları ve “shear stress”i artıracakları için kontrendikedirler.

Başlangıç tedavisi olarak i. v. sodyum nitroprussid ve iv beta bloker (örn. metoprolol, esmolol veya propranolol) birlikte verilmelidir.

İntraserebral hemoraji

Kan basıncı, tedavi öncesi değerinin %20’sinden fazla düşürülmemelidir. Diyastolik kan basıncı (140 mmHg ise ve 20 dk. dan fazla devam ediyorsa i. v. tedavi uygulanmalıdır. İlk tercih i. v. sodyum nitroprussid, labetolol, fenoldopam veya ürodipil olmalıdır. Nimodipin de tercih edilecek ilaçlardandır.

Akut sol kalp yetmezliği

Sodyum nitroprussid veya nitrogliserin kullanılmalıdır. Refleks taşikardi yapan diazoksid, hidralazin ve miyokard kontraktilitesini azaltan labetolol kullanılmamalıdır.

Akut koroner sendromlar

Sublingual nifedipin kullanılmamalıdır. Kan basıncı hızla düşürülmemelidir. İV Nitrogliserin tercih edilmelidir. Hipertansif acil durumlarda kullanılan parenteral ilaçlar Tablo 32’ de gösterilmiştir.

Tablo 32: Hipertansif serebral acillerin ayırıcı tanısı

Hipertansif İvedi Durumlar

Kan basıncı 24-48 saat içinde oral antihipertansif ilaçlarile düşürülmelidir. Geçici kan basıncı yüksekliğine sebep olan ağrı veya akut anksiyete ayırdedilmelidir.

Hipertansif ivedi durumlarda kullanılan oral ilaçlar Tablo 33’de gösterilmiştir.

Tablo 33: Hipertansif ivedi durumlarda kullanılan oral ilaçlar

Habis hipertansiyon

Ortalama arteriyel basınç 150 mmHg ya da DKB 130-140 mmHg ise; böbrek ve diğer hedef organlarda akut vasküler lezyonlar oluşmuşsa bu durum habis hipertansiyon sendromudur. Herhangi bir hipertansiyon formu hızlanmış habis faza dönüşebilir.

Habis hipertansiyonun klinik özellikleri şunlardır:

  1. Oksipital bölgede başağrısı (özellikle sabahları fazla)
  2. Tuz ve sıvı kaybına bağlı kilo azalması
  3. Görme kaybı
  4. Somnolans, konfüzyon, sttupor, koma, fokal nörolojik defisit
  5. Oligüri, azotemi, hematüri, proteinüri
  6. Anemi
  7. Göz dibinde hemoraji, eksüda, papilla ödemi

Tedavi edilmeyen hastaların çoğu 6 ay içinde ölür. Tedavi görmeyen hastaların sadece %10-20’si bir yıl yaşar. Ölüm nedeni çoğunlukla akut renal yetmezlik, hemorajik inme ve konjestif kalp yetersizliğidir.

Hastalar yoğun bakım ünitesinde tedavi edilmelidir. İlk seçilecek ilaç sodyum nitroprussid’dir. Ancak 48-72 saatten fazla devamlı verilirse renal yetmezlikli hastalarda tiyosiyanat toksisitesi olabilir. Diyazokzid veya labetolol infüzyonları yapılabilir. Kan basıncı istenilen düzeyde elde edildikten sonra oral antihipertansifler başlanılmalıdır.