Diğer enfeksiyonlar için olduğu gibi, etkin infektif endokardit profilaksisi de uygun antibiyotiğin, uygun zamanda ve dozda verilmesi ile gerçekleştirilebilir. Böylece bakteriyemiye neden olan girişim süresince ve sonrasında serumda yeterli konsantrasyonda antibiyotik bulunması sağlanabilir. Direnç gelişimi riskini minimuma indirmek amacıyla profilaktik antibiyotiklerin yanlızca perioperatif dönemde kullanılması gerekir. İlk antibiyotik dozunun girişimin hemen öncesinde yapılması ve başka herhangi bir nedenle gerekmedikçe 6-8 saatten fazla uzatılmaması önerilir.

Uygun antibiyotik profilaksisine rağmen infektif endokardit gelişebileceği unutulmamalı, bakteriyemi riski taşıyan girişimler sonrasında endokardit gelişme riski olan hastalar yakın takip edilmelidir. Bu hastalar nedeni açıklanamayan ateş, titreme, halsizlik, güçsüzlük, miyalji, artralji, letarji gibi yakınmaları olduğunda doktora başvurmaları konusunda uyarılmalıdırlar.

Daha önceden penisilin alerjisi olan kişiler için seçenek olarak önerilen eritromisin’in endokardit profilaksisinde kullanımından, sık gastrointestinal yan etkileri ve değişik formülasyonlarının karmaşık farmakokinetik özellikleri nedeniyle vazgeçilmiştir.

Tablo 4. Genitoüriner ve Gastrointestinal (özefagus dışı) girişimlerde infektif endokardit profilaksisi

Daha önceden antibiyotik kullanmakta olan hastalara nasıl profilaksi uygulanır?

Hasta doktora başvurduğunda endokardit profilaksisinde önerilen ilaçlardan birini kullanmaktaysa profilaksi için farklı bir gruptan ilaç seçilmelidir. Akut romatizmal ateşin rekürrensini önlemek amacıyla kullanılan antibiyotikler bakteriyel endokardit profilaksisi için yeterli değildir. Bu amaçla ya da başka herhangi bir nedenle oral penisilin kullanmakta olan hastaların ağız florasında penisilin, ampisilin veya amoksisiline rölatif direnç gösteren viridans streptokokların bulunması ihtimali yüksektir. Bu hastalarda endokardit profilaksisi için klindamisin, azitromisin veya klaritromisin seçilmesi daha uygundur. Sefalosporinlere de çapraz direnç görülebileceği için bu grubun da kullanılmasından kaçınılmalıdır. Antibiyotik kullanmakta olan hastalarda yapılması planlanan girişimi 9-14 gün geciktirerek duyarlı mikroorganizmaların yer aldığı ağız florasının yeniden oluşması için süre tanımak da diğer bir seçenektir. Bu durumda standart profilaksi önerileri uygulanabilir.

İnfekte dokularla ilgili insizyon, drenaj gibi girişimler o bölgedeki etken mikroorganizma ile bakteriyemiye neden olur. Yüksek ve orta risk kategorisine giren hastalara bu tür girişimler öncesinde profilaksi verilmesi önerilir. Profilakside seçilecek antibiyotik muhtemel patojeni hedef almalıdır. Ağız dışında kalan yumuşak doku infeksiyonları (selülit), kemik ve eklem infeksiyonları (osteomyelit, septik artrit) için 1. kuşak sefalosporinler veya beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonları uygun seçeneklerdir. Penisilin alerjisi olanlarda klindamisin alternatif olarak kullanılabilir. Oral ilaç almayanlarda İV nafsilin veya yukarıda sayılan ilaçların parenteral formları, metisiline dirençli Stafilococcus aureus infeksiyonu olanlarda ise vankomisin veya teikoplanin kullanılması önerilir. Üriner infeksiyonlarda enterik gram-negatif basillere etkili antibiyotiklerle (kinolon türevleri veya aminoglikozidler) profilaksi uygulanmalıdır.

Heparin almakta olan hastalara infektif endokardit profilaksisi intramuskuler yoldan uygulanmamalıdır. Warfarin kullanımı intramuskuler injeksiyon için rölatif bir kontraendikasyon olarak kabul edilir. Bu hastalarda intravenöz veya oral profilaksi rejimleri tercih edilmelidir. Klaritromisin’in warfarin ile birlikte kullanımı, ilaç etkileşimi nedeniyle protrombin zamanını istenmeyen şekilde uzatabilir. Bu nedenle warfarin kullanan hastalarda infektif endokardit profilaksisinde klaritromisin kullanılmamalıdır.

Kalp cerrahisi öncesinde geç postoperatif endokardit riskini azaltmak amacıyla ayrıntılı bir dental değerlendirme, gerekirse tedavi yapılmalıdır. Endokardit riski taşıyan kişilerde açık kalp ameliyatı, protez kapak yerleştirilmesi yapay intravasküler veya intrakardiyak materyallerin yerleştirilmesi gibi girişimler sırasında endokardit gelişme olasılığı yüksektir. Bu nedenle profilaksi verilmesi önerilir. Açık kalp ameliyatları sonrasında gelişen endokardit olgularında en sık karşılaşılan etkenler S.aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar veya difteroidlerdir. Bu hastalarda streptokoklar, gram-negatif basiller ve funguslar daha nadiren endokardit nedeni olabilir. Bu mikroorganizmaların hepsine karşı etkili olabilecek tek bir antibiyotik rejimi yoktur. Ayrıca geniş spektrumlu antibiyotiklerin uzun süre kullanımı beraberinde dirençli mikroorganizmalarla süperinfeksiyon sorununu getirir. Kardiyak cerrahi sırasında profilaksi primer olarak S.aureus’a karşı etkili olacak şekilde planlanmalıdır. Ancak antibiyotik seçiminin her hastanenin antibiyotik duyarlılık paternleri gözönüne alınarak yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Antibiyotik profilaksisine cerrahi girişimin hemen öncesinde başlanmalı, uzayan girişimlerde ek doz yapılmalı ve postop dönemde 24 saatten fazla uzatılmamalıdır.

Kalp nakli yapılan hastalarda infektif endokardit profilaksisi konusunda yeterli veri yoktur. Ancak bu hastalarda (özellikle rejeksiyon episodları sırasında) valvüler disfonksiyon riski yüksektir ve yaşam boyu immünosupresif tedavi kullanmaları gerekmektedir. Bu nedenlerden ötürü kalp nakli yapılan hastaların orta risk grubuna dahil edilerek profilaksi uygulanması önerilmektedir.