Kalp – Damar Hastaliklarinda Erektil Disfonksiyon Ve Tedavisi
Durum Raporu

KALP – DAMAR HASTALARINDA CİNSEL ETKİNLİK

Cinsel aktivite ile ilgili sorunlar, kardiyovasküler hastalığı olan hasta grubunun önemli bir kısmını etkilemektedir. Özellikle geçirilen kalp hastalıklarından ve tedavi amaçlı girişimlerden sonra cinsel aktiviteye yeniden başlamadaki tereddütler ve erektil disfonksiyona bağlı sorunlar bu problemlerin başında gelmektedir. Kalp hastalarının büyük bir çoğunluğu normal cinsel aktivitelerine geri dönememektedirler. Bu sorunu yaratan faktörler arasında semptomatik kalp hastalığının ruhsal etkisine bağlı libido azalması, libidonun normal olmasına rağmen korku nedeniyle cinsel ilişkiden kaçınma, depresyon, cinsel aktivitedeki yaşa bağlı değişiklikler, ilaçlara bağlı disfonksiyon, risk faktörlerine (diabet ve hiperlipidemi gibi) bağlı vasküler değişiklikler sayılabilir. Bu faktörlerin tek başına veya değişik şekillerde bir arada bulunması, cinsel bozukluğun ortaya çıkmasına yol açabilir. Hastaların yalnızca çok az bir kısmında seksüel aktiviteyi kısıtlayan özel bir kardiyak neden vardır. Bu nedenle, hastaların bilgilendirilmesinde ve yaşam kalitesinin artırılmasında kalp hastalıkları uzmanlarına önemli görevler düşmektedir.

Erkeklerde yaşla birlikte daha az spontan ereksiyon olması, sertleşmenin daha az olması, ereksiyona ulaşmak için daha fazla stimülasyon gerekmesi, ejakülasyonun daha zayıf olması, ikinci ereksiyon öncesi refrakter sürenin uzaması gibi değişikliker ortaya çıkabilir. Bu değişikliklerin başlaması kardiyovasküler hastalığın ortaya çıkması ile aynı zamana rastlayabilir ve hasta tarafından yanlış algılanabilir. Hekimin bu konuda hastayı bilgilendirmesi, yaşa bağlı bozuklukların gereksiz yere daha derinleşmesini önleyecektir.

Kardiyovasküler hastalıkların da cinsel yaşam üzerine olumsuz etkileri görülebilmektedir. Akut miyokard infarktüsü (AMI) sonrasında hastaların yaklaşık % 25’i cinsel aktiviteyi bırakmakta, ancak bunların büyük çoğunluğu istek duysalar tekrar bu aktivitelerine geri dönebileceklerini belirtmektedirler. Anjina pektorisi olan hastalarda ise cinsel yaşamı olumsuz etkilenenlerin oranı daha azdır. Cinsel aktivitedeki en dramatik bozukluk konjestif kalp yetersizliği hastalarında görülmekte olup, hastaların yaklaşık % 70’inde belirgin azalma veya tamamen bırakma görülmektedir. Bu düşüşte kardiyovasküler fonksiyonlardaki bozulmanın mı yoksa istekteki azalmanın mı daha fazla önem taşıdığı tam olarak bilinmemektedir.

Kalp hastalıklarına yönelik tedavisel girişimler de cinsel yaşam üzerine değişik etkiler gösterebilmektedir. Koroner bypass cerrahisi sonrasında hastaların % 36’sında cinsel aktivitede azalma, % 8’inde tamamen bırakma, % 12’sinde ise artış gözlenmektedir. Balon anjiyoplasti uygulanan hastalarda erken dönemde daha az etkilenme olmakla birlikte, geç dönemde cinsel aktivitedeki azalma koroner bypass yapılanlara benzemektedir. Kardiyak transplantasyon sonrası hastaların % 29’unda cinsel aktivitede artış olurken, % 23’ünde azalma görülmektedir. Kalıcı pacemaker takılan hastaların % 8’inde cinsel aktivitede azalma olurken “implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör” takılan hastaların % 41’inde cinsel yaşamda bozulma bildirilmektedir.

Kardiyovasküler hastalığın veya tedavi amaçlı girişimlerin hastada yarattığı endişe veya değersizlik, işe yaramazlık şeklindeki psikolojik yanıt da seksüel disfonksiyonun gelişmesinde önemli rol oynayabilmektedir. Bu nedenle hastayı tedavi eden hekim, hastanın fizyolojik düzelmesinin yanında psikolojik düzelmesine de katkıda bulunmalıdır. İlk basamak, hasta ile konuşarak endişelerini gidermek olmalıdır. Daha sonra hasta ve eşi egzersiz, diyet, sigarayı bırakma, kilo verme ve cinsel yaşamla ilgili danışmanlık konularını içeren geniş kapsamlı bir kardiyak ve cinsel rehabilitasyon programına alınmalıdır. Cinsel rehabilitasyon programı şu unsurları içermelidir (aşağıda belirtilen unsurlar kalp hastalığı olan her iki cinsiyet için de geçerlidir):

 

1. Cinsel aktiviteye tekrar başlanılması: Rehabilitasyon programı her birey için ayrı olarak düzenlenmelidir. Örneğin AMI geçirmiş bir hastada ejeksiyon fraksiyonu, efor anjinası veya dispnesi olup olmaması gibi faktörler gözönüne alınmalıdır. Genelde hastanın MI sonrası ilk 2 hafta içinde cinsel aktiviteye başlamaması önerilmektedir. Hasta stabilize olduktan 3 – 6 hafta sonra başlanılması daha güvenlidir. Hastada cinsel eylemin kalbi yorucu bir aktivite olduğu ve kalp krizini tekrar tetikleyebileceği endişesi bulunduğundan çeşitli örnekler verilerek bu endişe giderilmeye çalışılmalıdır. Örneği, seksüel aktivitenin 2 kat merdiven çıkmakla eşdeğer bir iş olduğu ve bunu yapabilen bir kişide cinsel eylemin bir risk taşımayacağı belirtilebilir. Bu örnekler yeterince ikna edici olmazsa, evreli bir egzersiz tolerans testi yapılarak hastaya daha fazla özgüven kazandırılabilir. Genel olarak, birbirini iyi tanıyan eşler arasında ve bilinen bir ortamda gerçekleşen ilişki sırasında yaklaşık 3.5 – 5 MET’lik enerji harcanmaktadır (Tablo I). Eğer hastalar standart egzersiz testi sırasında 5 – 6 MET’lik bir düzeye ulaşırlarsa cinsel eyleme bağlı bir kardiyak olay gelişme riskinin çok düşük olacağı söylenebilir. Fonksiyonel kapasitesi NYHA sınıf II (Tablo II) olan hastaların büyük bir çoğunluğu rahat bir şekilde cinsel aktivitelerini sürdürebilirler. Fonksiyonel kapasitesi NYHA Sınıf III olan hastaların bir kısmı da uygun bir tedavi ile cinsel yaşamlarına fazla bir zorlukla karşılaşmadan devam edebilirler.

Tablo I. Çeşitli günlük etkinliklerin MET eşdeğerleri

Tablo II. New York Kalp Cemiyeti’nin (NYHA) konjestif kalp yetersizliği sınıflaması

2. Tedavide kullanılan ilaçların yan etkilerinin izlemi: Tedavi amaçlı kullanılan ilaçların birçoğu nöroendokrin kontrol üzerindeki santral etkileri yoluyla veya penil ereksiyonun nörovasküler kontrolü üzerindeki etkileri ile erektil disfonksiyona neden olabilirler. Santral nörotransmitterleri etkileyen antipsikotik, antidepresan ve antihipertansif ilaçların bir bölümü erektil disfonksiyona yol açabilir. Özellikle beta-blokerlerin erektil disfonksiyon yapabilecekleri unutulmamalıdır.

3. Çiftlerin bilgilendirilmesi: Hastada cinsel eylemin yapılacağı yer, zaman, kişi ve pozisyon ile ilgili tereddütler bulunabilir Bu konudaki veriler sınırlı olmakla beraber; genel olarak, olağan dışı bir yerde veya değişik bir partner ile gerçekleştirilen eylemin normalden daha fazla strese yol açacağı, katekolamin salınımının ve miyokardiyal oksijen tüketiminin artacağı, bunların sonucunda da kardiyak bir olayın tetiklenebileceği düşünülmekte ve bu tür ilişkilerden kaçınılması önerilmektedir. Cinsel ilişki sırasında alt-üst gibi izometrik iş yükünü artıran pozisyonlar yerine eşlerin yan yana olacağı daha rahat pozisyonların tercih edilmesi kalbin iş yükünü azaltabilir. Cinsel eylemden önce hastalar iyice dinlenmiş olmalıdır. Ön sevişme döneminin uzun tutulması hastanın heyecanının azalması ve adaptasyonu açısından yararlı olabilir. Ilişkinin 1 – 3 saat öncesinden itibaren aşırı yemek, egzersiz ve alkol alımından kaçınılmalıdır. Cinsel ilişkiden 1 saat önce ek doz beta – bloker veya ilişkiden 15 dakika önce sublingual nitrat alımının önerilmesi (sildenafil kullanan hastalarda kontrendikedir), kronik stabil anjina pektorisi olan hastaların büyük bir çoğunluğunun rahat bir cinsel aktivite yaşamasını sağlayacaktır.

4. Çiftler arasındaki iletişimin ve duygusallığın devam ettirilmesi, endişelerinin giderilmesi : Kalp hastalarında, cinsel aktivitenin ölüme yol açabileceği korkusu yanında, eşi ile arasında soğukluğun ve uzaklaşmanın yaşanabileceği endişesi gelişmektedir. Bunun dışında hastanın kendisinin istekli olmasına rağmen, eşinin cinsel eylemin kardiyak bir olayı tetikleyebileceği endişesi olabilir. Bu durumlarda, çiftlere psikolojik danışmanlık hizmeti verilmesi yararlı olabilir. Hastaya cinsel yaşamının eski düzeyine döndürülmesi konusunda aceleci davranmaması ve kendini rahat hissetmesi önerilmelidir. Eşi ile arasındaki fiziksel yakınlığın yanı sıra duygusal ilişkiyi de tekrar yerine oturtması gerektiği hatırlatılmalıdır.

5. Hastaların yakınmalarının izlemi : Hastalar, ilişki sırasında gelişen anjina, aşırı yorgunluk, uzamış dispne, ilişki sonrası 10 dakikadan daha fazla süren çarpıntı hissetikleri takdirde tekrar hekime başvurmaları yönünde uyarılmalıdırlar. Böyle bir durumda, cinsel aktivitenin hasta açısından güvenli olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca ilaç tedavisini oluşturan ilaçların dozları yeniden gözden geçirilmelidir.

Normal bireyler için cinsel aktivite yaşamdaki en keyifli, tatmin edici ve gerginliği giderici etkinliklerden biridir. Kardiyovasküler olayların yarattığı endişe ve tedirginlikler hastanın bu etkinlikten yoksun kalmasına yol açabilmektedir. Bu durum hastanın tüm psikososyal yaşamı üzerinde olumsuz etkiler yaratacaktır. Hekimin, hastayı cinsel yaşamına devam etmesi yönünde yapacağı teşvik ve öneriler hem hastanın kendini daha iyi hissetmesini sağlayacak, hem de kendine olan güvenini artırarak eski yaşamına dönmesini kolaylaştıracaktır.

Sonuç olarak ağır kalp hastalarında veya yüksek kardiyovasküler riski olan hastalarda cinsel etkinliğe bağlı olabilecek kardiyak olayların görülme olasılığının artabileceği beklenebilir. Bunun yanında başta miyokard infarktüsü sonrası dönem olmak üzere birçok durumda hastaların veya eşlerinin cinsel etkinliğe dönüşle ilgili korkularının yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebileceği de unutulmamalıdır. Bu nedenle kalp hastalarında cinsel etkinliğe dönüşü değerlendirmede veya cinsel fonksiyon bozukluğunun tedavisine karar vermede hastanın koşullarının oluşturacağı riski belirlemenin ve hastayı buna göre yönlendirmenin önemi açıktır. Genellikle hastaların cinsel etkinlikle ilgili kardiyovasküler risk açısından üç temel gruba ayrılabileceği düşünülmektedir : (Şekil 1)

Şekil 1: Kalp hastasının cinsel etkinlik açısından risk değerlendirilmesi 

1. Düşük riskli hastalar: Asemptomatik, cinsiyet dışında üçten az kardiyovasküler risk taşıyan hastalar; kan basıncı kontrol altında olan hipertansif hastalar; hafif kararlı angina (değerlendirilmiş ve tedavi altında); başarılı koroner revaskülarizasyon yapılmış hastalar; geçmişte sorunsuz miyokard infarktüsü öyküsü olan hastalar; hafif kapak sorunu olan hastalar ve Sınıf I konjestif kalp yetersizliği olan hastalar bu grupta değerlendirilmelidir. Bu hastaların cinsel etkinliğe dönmesi ya da cinsel fonksiyon bozukluğu için tedavi yapılması için ileri bir inceleme gereği yoktur ve cinsel etkinliğin ek bir risk oluşturmayacağı düşünülür.

2. Yüksek risk taşıyan hastalar: Kararsız veya ilaç tedavisine dirençli angina pektoris, kontrol edilemeyen hipertansiyon, Sınıf III ve IV konjestif kalp yetersizliği, yakında geçirilmiş miyokard infarktüsü (2 haftadan önce), yüksek riskli ventriküler aritmiler, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati, ağır kapak hastalıkları (özellikle aort darlığı) bu grupta değerlendirilmelidir. Bu hastalarda cinsel etkinlik önemli risk oluşturabileceğinden kalple ilgili sorun çözülünceye kadar cinsel etkinliğe dönüş ertelenmelidir.

3. Orta derecede risk taşıyan hastalar: Orta derecede şiddetli kararlı angina pektoris, 2 – 6 hafta arasında geçirilmiş miyokard infarktüsü, Sınıf II konjestif kalp yetmezliği, üç ve daha fazla kardiyovasküler risk faktörü taşıyan hastalar ve aterosklerotik hastalığa bağlı kalp dışı sekeli olan hastalar (serebrovasküler olay, periferik arter hastalığı gibi) bu grupta değerlendirilmelidir. Bu grup hastaların cinsel etkinliğe dönmeden ya da cinsel fonksiyon bozukluğu için tedavi planlanmadan önce kalple ilgili ileri incelemeleri yapılarak düşük ya da yüksek risk grubuna girip girmedikleri anlaşılmalı ve buna göre karar verilmelidir.