Günümüzde en önemli mortalite ve morbidite nedeni olan koroner arter hastalığının (KAH) prevalansı Kuzey Amerika, Batı Avrupa ve Avusturalya'da düşmekte, Doğu Avrupa ve Asyada ise artmaktadır. KAH prevalansının azalmasında, WHO MONICA projesinin de gösterdiği gibi, bu toplumlarda sigara, kolesterol ve hipertansiyon ile savaşın büyük katkısı olmuştur. Riskin arttığı toplumlarda ise obezite ve diğer çevresel etmenlerde olumsuz yönde gidiş gözlenmiştir. Bugüne dek yapılan epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda KAH'na yol açan çok sayıda risk faktörü iyi tanımlanmıştır. Bu risk faktörlerinin, gelecekteki koroner arter hastalığı riskini belirlediği Framingham Çalışması gibi popülasyon çalışmaları sonucunda ortaya çıkmıştır. Risk etmenlerinin belirlenmesi ardından bunları ortadan kaldırmaya yönelik çalışmalar başlamıştır. Çok yönlü risk faktör modifikasyonunun kardiyak mortaliteyi azalttığına yönelik çok sayıda çalışma vardır (1). Örneğin SCRIP çalışmasında diyet, yaşam tarzı modifikasyonu, egzersiz ve farmakolojik tedavi ile kardiyak olaylarda %50'ye varan azalma sağlanmıştır. Yine RİSKYÜK çalışmasında çok yönlü risk faktör modifikasyonu ile hesaplanan riskte %38 azalma sağlanmıştır (2). Çoğu kişide birden fazla risk faktörü olduğundan, genelde amaçlanan kişinin global riskini hesaplayıp buna yönelik girişimde bulunmaktır. Günümüzde bilinen bağımsız risk faktörlerini tek tek incelersek, bazılarını ortadan kaldırmakla kesin olarak koroner mortaliteyi azaltabildiğimiz kanıtlanmıştır. Bazı risk faktörlerinin ise, koroner olayları azaltsalar da, mortaliteyi kesin olarak azalttığı kanıtlanamamıştır. Eldeki bilgilere göre bilinen risk faktörlerinin etkileri ve bugüne dek bunlara yönelik yapılan girişimler aşağıda tartışılmıştır.

Beslenme özelliklerinin KAH üzerine önemli etkilerinin olduğu günümüzde kanıtlanmıştır. Başta Yedi Ülke Çalışması olmak üzere çok sayıda çalışma, toplumların koroner mortalitesi ile diyetle alınan yağ ve doymuş yağ tüketimi arasında önemli ilişkiler saptamıştır. Diyetin etkisinin araştırıldığı yedi randomize çalışmanın agresif yağ kısıtlaması uygulayan dördünde mortalitede %30-60 azalma sağlamak mümkün olmuştur. Ayrıca anjiyografik regresyon çalışmalarında gerek tek başına, gerek diğer girişimlerle birlikte uygulandığında diyetin uygun şekilde düzenlenmesiyle progresyonu azaltmak mümkün olmuştur. Koroner arter hastalığı üzerine olumlu etki yapan diyetin doymuş yağdan fakir; lif, antioksidan, teklidoymamış yağ ve balıktan zengin olması gerektiği gösterilmiştir. Doymuş yağlardan palmitik ve miristik asitlerin ve katı margarinlerde bulunan trans-doymamış yağların LDL kolesterolü ve Lp(a)'yı arttırıp HDL kolesterolü düşürdüğü gösterilmiştir. Doymuş yağlar, ayrıca, trombosit agregasyonunu, faktör 7 düzeylerini ve LDL oksidasyonunu arttırır. Omega-3 yağ asitleri içeren diyetler ise trombosit agregasyonunu azaltıp vazodilatasyon yapar. Birçok epidemiyolojik çalışmada balık tüketimi ile koroner mortalite arasında tersine ilişki vardır. Buradan da görüldüğü gibi diyetin tek etkisi serum lipidleri üzerine değildir; kan basıncı, obezite, insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus ve trombotik sistem üzerine de etkileri saptanmıştır. Bu bilgiler ışığında KAH'da risk faktörü modifikasyonu için önerilen diyet özellikleri Tablo 1'de verilmiştir.

Tablo 1. KAH'da risk faktör modifikasyonu için önerilen diyet

Sonuç olarak diyet, koroner olayları azaltmada etkinliği kanıtlanmış, yan etkisi olmayan ve ekonomik bir tedavi yöntemi olduğundan gerek birincil, gerek ikincil korunma amacıyla mutlaka önerilmesi gereken bir tedavi yöntemidir.

Plazmadaki kolesterolün çoğu düşük dansiteli lipoprotein olan LDL tarafından taşınır. En aterojen lipoprotein olan LDL düzeyleri, total ve doymuş yağların fazla tüketilmesi, aşırı kalori alınması, obezite ve fiziksel inaktivite ile artar. Ayrıca plazmadan LDL temizlenmesini sağlayan LDL reseptörlerine genetik nedenlerle düşük afinite olması da plazma LDL düzeylerini yükseltir. Bunun yanısıra diabetes mellitus, hipotiroidi, kronik böbrek yetersizliği, alkol kullanımı ve bazı ilaçların kullanımı gibi durumlarda ikincil olarak da LDL düzeyleri artar. Neden ne olursa olsun, artmış LDL damar duvarında depolanarak aterosklerotik lezyonun gelişmesine katkıda bulunur.

Serum kolesterolü ile KAH gelişimi arasında sürekli, dereceli ve kuvvetli bir ilişki olduğu erken epidemiyolojik çalışmalardan Framingham (3) ve MRFIT'de (4) gösterilmiştir. Yaklaşık 400.000 kişinin tarandığı MRFIT çalışmasında (4) total kolesterol ve koroner olaylar arasında adeta lineer bir ilişki olup, eğri 200 mg/dl üzerinde dikleşmektedir. Kolesterolu düşürmekle klinik olaylarda azalma sağlamanın olası olup olmadığı 1970'lerde araştırılmaya başlanmıştır. Bu amaçla kolesterol düşürücü olarak diyete ilaveten safra bağlayıcı reçineler, fibratlar veya niyasin kullanılarak kolesterolün düşürülmesiyle koroner olayların azaldığı gösterilmiştir. Özellikle Lipid Research Clinics-CPPT ve Helsinki çalışmalarından (5,6) çıkan sonuç, total kolesterol düzeylerinde sağlanacak %1'lik düşüşün, koroner olayları %2 oranında azaltacağı şeklindedir. Bunun ardından daha az sayıda hasta içeren ve kolesterol düzeylerinin düşürülmesinin koroner anjiyografide saptanan lezyonların ilerlemesine olan etkisini araştıran anjiyografik regresyon çalışmaları (7) yapılmıştır. Bu çalışmalardan elde edilen bilgi, total ve LDL kolesterolü düşürmenin lezyon progresyonunu azalttığı, hatta bazen regresyonu sağladığıdır. Aslında bu çalışmalara göre stenoz derecesinde azalma %1-2 civarında olup tüm lezyonların sadece %12'si regresyona uğramaktadır. Ancak bazı çalışmalarda tedavi gören kesimde klinik olaylarda %80'lere varan azalma görülmektedir. Buradan ortaya çıkan plak stabilizasyonu kavramına göre, lezyondaki gerileme minimal de olsa, hassas plaklar stabilize olup rüptür olasılığı azalmakta; böylece plak rüptürüne bağlı gelişen akut klinik olaylar olan ani ölüm, kararsız angina ve miyokard infarktüsü azalmaktadır. Tüm regresyon çalışmalarının metaanalizinde koroner olaylarda %47 civarında bir azalma saptanmıştır. Ancak bu çalışmalar genelde total mortaliteyi değerlendirecek güçte olmadığından ve o aşamada kolesterol düşürmenin nonkoroner mortalite üzerine etkisi sorgulandığından, hedef noktası kolesterol düşürmenin total mortaliteye etkisinin araştırıldığı geniş çalışmalar başlatılmıştır (Tablo 2). KAH gelişmiş kişilerde kolesterol düşürmenin etkisini irdeleyen 4S, CARE ve LIPID çalışmalarının tümünde kolesterol düşürücü tedavi alan grupta, koroner olaylar, revaskülarizasyon girişimleri ve total mortalitede anlamlı azalma saptanmıştır (8-10). Ardından yapılan ve KAH henüz gelişmemiş kişilerde kolesterol düşürmenin etkisini araştıran WOSCOPS, AFCAPS-TEX CAPS çalışmalarında da koroner olaylar ve mortalitede azalma gösterilmiştir (11-13). Böylece, tedavi gören popülasyonu, metodolojisi ve tedavi türü farklı olan birçok çalışma, kolesterol düşürücü tedavinin koroner olay gelişimi ve mortaliteyi azalttığını kanıtlamıştır.

Tablo 2. Yeni geniş randomize kolesterol düşürücü çalışmalarda koroner olaylar

Türk Kardiyoloji Derneğinin 1995 yılında yayınladığı Koroner Kalp Hastalığından Korunma kılavuzunda, amaçlanan hedef LDL kolesterol değerleri ikincil korunmada 100 mg/dl, birincil korunmada ikiden fazla risk faktörü olanlarda 130 mg/dl, daha az risk faktörü olanlarda 160 mg/dl olarak belirlenmiştir. Avrupa Kardiyoloji Derneğinin 1998 yılında yayınladığı yeni kılavuzda ise, gerek ikincil korunmada, gerekse yüksek riskli kişilerin birincil korunmasında tek hedef olarak total kolesterolde 190 mg/dl, LDL kolesterolde ise 115 mg/dl belirlenmiştir. Halen ülkemizde Türk Kardiyoloji Derneği'nin korunma kılavuzunda yer alan kolesterol değerleri hedeflenmelidir.

Hipertansiyon, aterogeneze birbiriyle bağlantılı birkaç mekanizma üzerinden katkıda bulunur. Endotel disfonksiyonu hipertansiyonun erken evrelerinden itibaren ortaya çıkar. Endotele bağımlı vazodilatatörlere yanıtın azalması, lipoproteinlere karşı damar permeabilitesinin artması, endotelin üretimi ve artmış lökosit yapışabilirliği endotel disfonksiyonunun aterogenezi destekleyen olumsuz etkileridir. Hipertansif süreç, hem küçük, hem de büyük arterlerin yapısal yeniden biçimlenmesi ile ilişkili olabilir. Küçük arterlerde damar düz kası kütlesi artmadan lümen daralır. Büyük arterlerde ise yeniden biçimlenme esnasında lümen genişler. Vasküler hücre büyümesi ve proliferasyonu hipertansiyon tarafından uyarılabilir.

Sınıflandırma amacıyla bazı kan basıncı değerleri normal olarak kabul edilse de, kan basıncı ile kardiyovasküler risk arasındaki ilişkinin devamlı olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Gerek sistolik, gerek diyastolik kan basıncı ile koroner olay ve inme gelişme riski arasında önemli bir ilişki olduğu, günümüze dek yapılan çalışmalarda belirlenmiştir. Hipertansiyonun koroner ve serebrovasküler olaylara yol açma riski ileri yaş ve risk faktörlerinin sayısı ile artmaktadır. MRFIT çalışmasında özellikle sistolik hipertansiyonun inme, koroner olay ve mortalite için önemli bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Dörtyüzbin kişiyi içeren dokuz ileriye dönük araştırmanın yer aldığı bir metaanalizde sistolik ve diyastolik kan basınçlarıyla KAH arasındaki bağlantının doğrusal olduğu, yüksek değerlerde üç kata varan bir rölatif riskin varlığı gösterilmiştir (14). Şişmanlık, fizik aktivite azlığı gibi diğer risk faktörlerinin bu risk artışına katkıda bulunduğu bildirilmiştir. Hipertansiyonun koroner olaylara yol açmasının, kan basıncının damarlar üzerindeki doğrudan etkisinin yanında miyokard üzerindeki etkisinden de kaynaklandığı düşünülmektedir. Günümüze dek elli bine yakın hasta üzerinde yapılan randomize, plasebo kontrollü çalışmaların gösterdiğine göre, tedavi ile sistolik ve diyastolik kan basınçları 13 ve 6 mm Hg düşürülünce, inme riskini %38 oranında, koroner olayları ise %16 oranında azaltmak mümkün olmaktadır (15). Hipertansiyon tedavisi ile özellikle yaşlı hastalarda koroner olaylarda gençlerde saptanandan daha fazla azalma sağlanabilmektedir. Hafif derecede hipertansiyonda bile hedef organ hasarının olabilmesi, hipertansiyonun şiddetinin yanısıra dönemini de göz önüne alan yeni bir sınıflama yapılması gereğini doğurmuştur. Hipertansiyon sonucu gelişen sol ventrikül hipertrofisi, retinopati ve böbrek fonksiyonlarında bozulma da ayrı birer kardiyovasküler risk göstergesidirler. Başka bir deyişle, hipertansiyon da diabetes mellitus gibi hem bir risk faktörü hem de hastalıktır.

1999 yılında yeni yayınlanan Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği'nin (ISH) kılavuzunda (15a) 1997 yılında yayınlanan American JNC-6 raporundaki tedavi yaklaşımlarına göre bazı farklılıklar vardır. Şöyle ki, yüksek-normal kan basıncına sahip kişileri risk stratejisine almayıp sadece Evre 1 ve Evre 2-3 olan hipertansif kişileri düşük, orta, yüksek ve çok yüksek riskli olarak gruplara ayırmaktadır. Dolayısiyle, yüksek-normal kan basıncına sahip kişilere yaşam modifikasyonu ve/veya ilaç tedavisi önerilmemektedir. Hipertansiflerin de genç, orta yaşlı veya diyabetik olanlarında hedef kan basıncının 130/85 mmHg altında, yaşlı hipertansiflerde ise 140/90 mmHg altında olması hedeflenmektedir. Evre 1 ve risk faktörü olmayan hipertansifleri düşük riskli kabul edip hemen ilaç başlanmamasını, uzun dönem (6-12 ay) takip edilmesini, buna karşın 1-2 risk faktörü olan Evre 1, Evre 2 hipertansiflerle, risk faktörü olmayan Evre 2 hipertansifleri ise orta riskli kabul edip bu kişilerin 3-6 ay kan basınçlarını ve risk faktörlerini takip edip gerekirse ilaç tedavisi başlanması önerilmektedir. Bu durumlar dışında 3 veya daha fazla risk faktörü bulunan veya hedef organ hasarı ya da diyabeti olan hipertansifleri yüksek riskli ve çok yüksek riskli kabul ederek hemen ilaç tedavisi önerilmektedir.

Bütün bu bilgiler ışığında, Türk Kardiyoloji Derneğince halen hazırlanan hipertansiyon kılavuzu çıkıncaya kadar, Tablo 3'te belirtilen ve 1997'de yayınlanan Amerikan JNC-6 raporunda önerilen hipertansiyon yaklaşımı (16) Türk Kardiyoloji Derneğince benimsenmektedir. Önceleri hipertansiyon tedavisinde amaç kan basıncını düşürmek iken, günümüzde metabolik faktörleri düzeltme, organ hasarını azaltma gibi parametreler de gündeme gelmiştir. Ancak bu parametreleri düzeltmenin klinik olaylara etkisinin ne olduğu henüz bilinmemektedir.Halen kullanılan çok sayıda farmakolojik ve ilaç dışı yöntemin farklı parametrelere etkileri değişiktir (Tablo 4). Bu tedavilerden sadece diüretikler ve beta blokerlerle yeterince geniş sayıda yapılmış ve mortaliteyi azaltıcı etkisi kanıtlanmış çalışmalar vardır.

Tablo 3. JNC-6*'ya göre hipertansiyon tedavisi

Tablo 4. Hipertansif kişilerde tedaviye yanıt

Sigara ile kardiyovasküler hastalıklar arasındaki sıkı ilişki iyi bilinse de, bu riskin altında yatan mekanizmalar yeterince aydınlık değildir. Sigara, aterom plaklarının, özellikle de abdominal aorta ve alt ekstremitelerdekilerin sıklığında bir artmaya yol açmaktadır. Sigaraya bağlı aterosklerozu inceleyebilecek hayvan modelleri yoktur. Ancak çeşitli gözlemlere dayalı veriler, sigaranın aterojenik etkilerini kan fibrinojen konsantrasyonunu yükselterek, trombosit tepkilerini artırarak ve sekonder polisitemi indükleyerek kan vizkozitesini artırmak yoluyla yaptığını düşündürmektedir. Ek olarak, endotel disfonksiyonu tarafından indüklenen değişmiş vasküler reaktivite ve/veya nikotin damar tonusunun artmasını kolaylaştırır. Sigara, ayrıca HDL kolesterolünü azaltır ve LDL kolesterolün oksidasyonunu, muhtemelen sigara dumanındaki serbest radikaller yoluyla kolaylaştırır. Bir hipoteze göre de sigara dumanı ve içindeki metabolitler mutajenik bir etki göstererek damar düz kas hücrelerinin monoklonal proliferasyonuna yol açabilirler.

En önemli önlenebilir risk faktörlerinden biri olan sigara, ülkemizdeki yaygın kullanımı nedeniyle özel bir önem taşımaktadır. TEKHARF çalışmasına göre Türk erkeklerinin %60'ı, kadınlarının %20'si sigara kullanmaktadır (17). TEKHARF çalışması izlemlerinde de Türk kadınlarının sigara tüketimi giderek artmaktadır. Çok sayıda epidemiyolojik çalışma sigara içenlerde ölümcül koroner olayların %70 arttığını göstermiştir. Ayrıca nonfatal koroner olaylar da sigara kullananlarda iki ila dört kat daha fazla görülür. Miyokard infarktüsü geçiren kişilerin sigaraya devamı halinde reinfarkt riski %22-45 artar. Koroner baypas sonrası sigaraya devam edilmesiyle mortalite iki kat artar. Sigara ile koroner arter hastalığı arasındaki ilişki sürekli ve doza bağımlıdır. Erkek İngiliz hekimlerinde yapılan bir çalışmada KAH prevalansı sigara içmeyenlerde yüzbinde 166, günde 1-14 sigara içenlerde yüzbinde 278 ve günde 25 üzeri içenlerde yüzbinde 427 bulunmuştur. Benzer bulgular kadınlarda yapılan geniş bir çalışmada da saptanmış, günde 1-4 sigara içenlerde relatif risk 1.9 kat, 14-24 sigara arası içenlerde 4.3 kat ve 25'ten fazla sigara içenlerde 5.4 kat artmış olarak bulunmuştur. Pasif olarak sigara dumanına maruz kalmak da riski arttırır. Koroner olay yanısıra inme riski de sigara kullananlarda artmaktadır. Bugüne kadar yapılan üç prospektif randomize primer korunma çalışmasında sigaranın bırakılması ile koroner olayların azaldığını göstermek mümkün olmuştur. Sigaranın bırakılması ile kardiyovasküler risk, yaşlı hastalarda bile hızla düşmeye başlar. Bir yılın sonunda %50 kadar azalan risk, 10 yıl kadar bir süre geçmesiyle koroner olay açısından giderek kaybolur (18). Risk azalmasının bu denli hızlı olmasının nedenleri protrombotik değişikliklerin, karboksihemoglobindeki artmanın ve koroner spazmın hızla düzelmesinin ardından HDL ve endotel fonksiyonlarının iyileşmesidir. Koroner olay geçiren kişilerin sadece üçte biri sigarayı kendiliğinden bırakmaktadır. RİSKYÜK çalışmasında da üçte bir hasta hekim öğütlerine rağmen altı aylık izlemde sigaraya devam etmiştir. Bu kadar güçlü ve hızlı düzelen bir risk faktörünü ortadan kaldırmak için yoğun bir çaba gösterilmesi, gerekirse rehabilitasyon programları ve farmakolojik yaklaşımlardan yararlanılması uygundur.

Fibrinojen, von Willebrandt faktörü ve Faktör VIIa'yı da içine almak üzere birkaç hemostatik belirleyici, artmış kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkili bulunmuştur. Ancak bunlar arasında konuyla bağlantısı en güçlü ve en sabit olanı fibrinojendir. Hem vaka-kontrol çalışmaları, hem de prospektif kohort çalışmaları tutarlı bir şekilde plazma fibrinojen düzeyi ile koroner ve serebrovasküler hastalıklar arasında pozitif bir ilişkiyi göstermektedir. Yakın zamanda yapılan bir meta-analiz de bu ilişkinin diğer risk faktörlerinden bağımsız olduğunu ortaya koymuştur (19). Artmış trombosit sayısı veya agregasyon yeteneğinin kardiyovasküler olay riski ile bağlantılı olduğu bilinmektedir. Yeni bir çalışmada koroner hastalığı olanlarda, trombinle indüklenen trombosit agregasyonunun ileriki koroner olaylar ve hastalığın ilerlemesi açısından bir gösterge olduğu görüşü ortaya atılmıştır (19). Akut koroner sendromlu hastalarda, koagülasyon sisteminin bazal aktivasyon düzeyindeki artmanın klinik stabilizasyondan sonra da uzunca bir süre devam ettiği gözlemlenmiştir (20). Bu bulgu, böyle bir aktivitenin primer veya tekrarlayan olaylarda bir tetik rolü oynayabileceğini düşündürmektedir. Fibrinolitik sisteme ait değişiklikler yalnız trombojenisite ile ilgili olmayıp aterogenez gelişmesi ile de doğrudan ilgili olabilirler. Örneğin plazminojenden plasmin oluşması esnasında aterogeneze katkıda bulunacak bazı yerel değişiklikler oluşur. Plazmin, ekstrasellüler matriksin komponentlerini ve bazal membranı proteolitik olarak yıkar ve kollagenazları aktive eder. Bu etki vasküler hücre migrasyonu için de önemlidir.

Koroner trombozun akut koroner olaylarda önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Akut miyokard infarktüslerinin ancak üçte birinde sigara, hiperlipidemi ve hipertansiyon gibi açıklayıcı faktörlerin olması, trombojenik faktörlerin rol oynadığını düşündürmektedir. Trombosit agregasyonunu irreversible olarak önleyen asetilsalisilik asitin (ASA) gerek primer, gerekse sekonder korunmada yeri olduğu düşünülmektedir. Yirmiikibin erkek hekimin incelendiği U.S. Physicians Health Study'de günaşırı 325 mg ASA kullanımının elli yaş üzerindekilerde miyokard infarktüsünü %44 azalttığı gösterilmiştir. Ancak benzer bir çalışma 5000 İngiliz hekiminde hergün 500mg ASA ile yapıldığında, belirgin fayda görülmemiştir. Gerçi ikinci çalışmada her iki grupta koroner olayın çok az olması farkı görmeyi engellemiş olabilir. Genelde kabul edilen 50 yaş üzeri erkeklerde risk faktörleri varsa bir yandan onları modifiye edip öte yandan ASA verilmesidir. Bu arada artmış gastrointestinal kanama ve hemorajik inme riski de göz önünde tutulmalıdır. Kadınlarda aynı öneriyi yapmadan önce halen devam etmekte olan Womens Health Study sonuçlarını beklemekte fayda vardır. KAH gelişmiş kişilerde ASA kullanımıyla ilgili daha fazla destekleyici veri vardır. "Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial"da günde 75 mg ASA'nın miyokard infarktüsü ve ani ölüm riskini %34 azalttığı gözlenmiştir. Yine 18000 hastanın incelendiği bir metaanalizde ASA ile kardiyovasküler mortalitede %13, nonfatal miyokard infarktüsünde %31 ve inmede %42 azalma sağlanmıştır. Bu analizde 75-325 mg ASA dozunun en az yüksek doz kadar etkin olduğu kanıtlanmıştır. Antitrombotik ajan olarak uzun yıllar kullanılan dipiradomolün, tek başına veya ASA ile birlikte kullanımının yararı gösterilememiştir. Yakın zamanda kullanıma giren Tiklopidin ile daha az sayıda hastada yapılan çalışmalar bu ilacın koroner olayları önlemede etkin olsa da nötropeni ve trombositopeni gibi yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanımını sınırlamaktadır. CAPRIE çalışmasında klopidogrelin daha az yan etki ile koroner olayları azalttığı görülmüşse de, bu konuda daha geniş sayıda çalışmaya gerek vardır.

Oral antikoagülanlar da ASPECT, WARIS ve Sixty Plus Reinfarction çalışmalarına göre sekonder korumada koroner olayları azaltırlar. Ancak GAMIS ve APRICOT çalışmalarında antiagreganlara belirgin üstünlüklerinin olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle aspirin intoleransı, sol atrium veya ventrikülde gösterilmiş trombus olmadıkça antiagregan tedavi antikoagülasyona yeğlenmelidir. Halen süren bazı çalışmalar gelecekte ideal doz ve kullanım açısından bizi aydınlatacaktır.

Diyabet, hiperlipidemi, hipertansiyon, obezite ve insülin rezistansı ile ateroskleroz arasında sıkı bir ilişki vardır. Bunların her biri aterosklerotik olaylar için bağımsız bir risk faktörüyse de, söz konusu patogenetik mekanizmalar henüz çözümlenmemiştir. Diyabette aterosklerozun etiyolojisi büyük ihtimalle çok faktörlüdür. Kronik hiperglisemi, amino asid rezidülerinin nonenzimatik glukasyonuna (glycation) bağlı olarak protein fonksiyon ve yapısında önemli değişimlere yol açar. Bu özellikle tip-I diyabette ön plandaysa da, tip-II diyabette de görülür. Hemoglobin A için söz konusu olduğu gibi, hipergliseminin boyutları protein glukasyonunun derecesini belirler. Tip-II diyabetteki veya iyi kontrol edilemeyen tip-I diyabetteki insülin rezistansına hiperinsülinemi eşlik eder. Buna "insülin büyüme faktörü-1" gibi, dolaşımdaki insüline bağlı büyüme faktörlerinin artması yol açar. Glukoze proteinler ve çeşitli yerel büyüme faktörleri, olgun aterosklerotik plağın fibromüsküler komponentinin proliferasyonunu uyarabilirler. İnsülin rezistansı, hipertansiyonla sıklıkla birlikte bulunur ve aterosklerotik olaylar için bir risk faktörü gibi görünmektedir.

Diyabetli hastalarda, lipoprotein düzeyleri, örneğin LDL kolesterol düzeyi anormal olmayabilir. Ancak lipoproteinler glukoze olabilirler ve bu da fonksiyonlarında anormalliklere yol açar. Glukoze apo B-100 içeren HDL kolesterolü, trombositler ve vasküler endotel ile ilişkiye girerek tromboksan yapımını artırır ve anti-trombolitik prostaglandinleri azaltır. Bu da diyabetli hastalarda hem mikrodolaşımda, hem de makrodolaşımda tromboz gelişimini körükler. Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 de diyabette artarak spontan trombolizi güçleştirebilir. Tip-II diyabette, HDL kolesterolü azalmıştır; bunun da glukasyonu, ters (reverse) kolesterol transportunu daha da bozar. HDL kolesterolü glukoze olduğunda daha kolay oksitlenir; bu da makrofajların LDL'yi daha kolay ve hızlı almalarını sağlar.

İyi kontrol altında olmayan diyabette tipik olarak hipertrigliseridemi ile beraber HDL düşüklüğü bulunur. Hipertrigliseridemi LDL metabolizmasını etkileyerek daha küçük ve yoğun LDL moleküllerinin oluşmasına yol açar. Bu LDL formu, daha az yoğun olan LDL'ye göre beher miligram HDL kolesterol başına daha aterojeniktir. Diyabette veya insülin rezistansı ile giden dislipidemide postprandiyal şilomikronemi ve kalıntı şilomikronların yüksekliği önemli özelliklerdir. Bu barsak kökenli aterojenik lipoproteinler de, ateroskleroz gelişmesine doğrudan katkıda bulunabilirler.

Düşük HDL düzeyleri açık bir şekilde, artmış koroner riski ile bağlantılıdır. Bunun ters kolesterol transportundaki bozulmadan mı kaynaklandığı, yoksa diyabetteki trigliserid ve LDL anormalliklerini doğuran altta yatan patolojik metabolizmanın bir yansıması mı olduğu belirsizdir. Bununla beraber, iyi kontrol edilemeyen tip-I veya tip-II diyabetli hastalarda, HDL tipik olarak 35 mg/dl'nin altındadır. Kontrol dışı tip-I ve tip-II diyabette Lp(a) düzeyi bozuklukları da oldukça sıktır.

Gerek insüline bağımlı, gerek bağımlı olmayan diyabetin önemli bir koroner risk faktörü olduğunu gösteren çok sayıda epidemiyolojik çalışma vardır. Koroner mortalite tip-1 diyabetlilerde 3-10 kat, tip-2 diyabetlilerde erkekse 2, kadınsa 4 kat artar. KAH gelişiminde önemli bir risk faktörü olan diabetes mellitusta sıkı kan şekeri kontrolü ile mikrovasküler komplikasyonları önlemenin mümkün olduğu bilinmektedir. Ancak sıkı kan şekeri kontrolü yapmanın makrovasküler (aterosklerotik) komplikasyonlar üzerine etkisi konusunda yeterli veri yoktur. Tip-II diyabetli hastalarda, glisemik kontrol, diyabetik dislipideminin bazı unsurlarını düzeltirken bir kısmına etkili olamamaktadır. Kronik hipergliseminin aterojenik olduğunun çeşitli in-vitro ve in-vivo kanıtları bulunmakla birlikte, özellikle tip-II diyabetik hastalarda hipergliseminin kontrolunun aterosklerotik vasküler komplikasyonları azaltacağı görüşü henüz kanıtlanmaya muhtaçtır. Uzun süren hipergliseminin olumsuz etkileri iyi tanımlandığından sıkı kontrolün makrovasküler olayları azaltması olasıdır. Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada, insüline bağımlı diabetes mellitusta sıkı kan şekeri kontrolü ile koroner olaylar azalmıştır. Yine DIGAMI çalışmasında postinfarktüs hastalarda sıkı kan şekeri kontrolü ile bir yıllık mortalitede %52'lik azalma sağlamak mümkün olmuştur. TEKHARF çalışmasına göre ülkemizde 1995 yılı itibariyle birbuçuk milyona yakın diyabetik hasta olup, prevalans her iki cinsiyette de artış göstermektedir. Bu nedenle bu konuda yapılacak öneri büyük önem taşımaktadır. Ön sonuçları yeni açıklanan UK Prospektif çalışmasında sıkı kan şekeri kontrolü ile makrovasküler komplikasyonları azaltmak mümkün olmamıştır. Halen süren VA Cooperative Study çalışması da sonuçlanınca sıkı kontrolün koroner olaylar üzerine olan etkisi daha iyi aydınlanacaktır. Bunlar sonuçlanana kadar, Amerikan Diyabet Derneğinin önerilerine uyarak hastalarda açlık kan şekerini 120 mg/dl ve glukoz hemoglobini %7'nin altında tutmakta yarar vardır.

Fiziksel aktivite azlığı ve fizik kondisyon yetersizliği de, aynı obezite gibi, koroner kalp hastalığı ile ilgili bağımsız belirleyiciler olarak değerlendirilmesi zor özelliklerdir. Düzenli egzersizin hem kardiyovasküler sisteme, hem de kardiyak risk faktörlerinden kan basıncı, lipid profili, glukoz toleransı, obezite ve tromboza eğilim üzerinde olumlu etkilerinin olduğu bilinmektedir.

Fizik aktivite azlığının KAH riskini iki kat arttırdığı gösterilmiştir. Üstelik ülkemizde yapılan TEKHARF çalışmasında fizik aktivite ve total kolesterol düzeyleri arasında anlamlı bir tersine ilişki saptanmıştır. Fizik olarak aktif kişilerde tüm nedenlere bağlı ölüm daha az görülür. Sağlıklı Harvard mezunlarının 16 yıl izlendiği bir çalışmada düzenli egzersiz yapanlarda kardiyovasküler mortalitede %24, morbiditede %39 azalma saptanmıştır. Egzersiz derecesi arttıkça buna paralel olarak koroner olaylar da azalmaktadır. Yine "Nurses Health Study"de, kadınlarda fizik aktivite arttıkça koroner olaylar ve inme riskinin azaldığı gösterilmiştir. Koroner arter hastalığı gelişmiş kişilerde, ikincil koruma amaçlı egzersiz girişimi uygulanan 22 çalışma vardır. Bunlar tek başına mortalite belirleyecek güçte olmasalar da toplamlarından elde edilen sonuç, koroner mortalitede egzersiz ile %23 azalma sağlandığı şeklindedir. Egzersiz ile koroner olaylarda azalmanın yanısıra, anjiyografik regresyonun da sağlandığı kanıtlanmıştır. Heidelberg çalışmasında sadece egzersiz ile regresyon sağlandığı gibi, elde edilen fayda egzersiz derecesi ile orantılıdır. Ancak KAH gelişmiş kişilerde egzersiz hekim önerisi ile ve gözlem altında, dikkatli yapılmalıdır. Kardiyovasküler riski azaltmak amacı ile önerilen minimum egzersiz, haftanın üç günü en az 30 dakika ve aerobik özellikte olmalıdır.

HDL kolesterolün ateroskleroz gelişiminde koruyucu bir rolü vardır. Aterosklerotik lezyonlardan kolesterolün geri alınmasının HDL tarafından ve muhtemelen reseptör bağlantılı mekanizmalarla sağlandığı hipotezi ileri sürülmüştür. Özellikle apoprotein A1 içeren HDL, apoprotein-A2 içeren HDL'ye göre daha fazla koruyuculuk özelliği içerir. Düşük HDL, yani 35 mg/dl altındaki HDL-K değerlerinin önemli ve bağımsız bir koroner risk faktörü olduğu bilinmektedir. Gerek Türk Kalp Çalışması, gerekse TEKHARF Çalışmasına göre, ülkemiz erkeklerinin %50'sinde HDL-K bu değerlerin altında olduğundan, konu ülkemiz için önem taşımaktadır. Ancak tek başına HDL düzeylerini yükselten bir yöntem olmaması, ve yaşam tarzının düzeltilmesiyle birden fazla lipid parametresinin düzelmesi nedeniyle HDL yükseltmenin koroner riski azaltıcı etkisini ölçmek güçleşmektedir. Yaşam tarzı değiştirilmesi, egzersiz, niyasin, östrojen, fibrat ve statinler HDL'yi yükseltirken, diğer parametrelere de etkirler. Ancak bazı gözlemler, HDL yükseltmenin önemli olabileceğine işaret etmektedir. Helsinki çalışmasında, koroner olaylardaki azalma tek başına LDL düşüşü ile açıklanamayacak boyutta olup muhtemelen HDL'deki artışla ilgilidir. PROCAM çalışmasında en fazla koroner olay yaşayan alt grup, LDL/HDL oranı yüksek kişilerden HDL kolesterolü 35 mg/dl altında bulunan gruptur. İlaveten, LCAS çalışmasında en anlamlı anjiyografik regresyon HDL'si 35mg/dl altında olup tedavi ile artan hastalarda sağlanmıştır. Bu nedenlerle HDL'yi yükseltmenin koroner olayları azaltması yüksek olasılıktadır.

Trigliserid yüksekliği ile KAH arasında bağımsız bir epidemiyolojik korelasyon varlığı tutarlı olarak gösterilememiştir. Ancak, hipertrigliseridemi ve buna sıklıkla eşlik eden düşük HDL, insülin rezistansı, küçük yoğun LDL ve abdominal obezite koroner arter hastalığı için risk oluşturur. Tek başına trigliseridi düşürmenin koroner olaylara etkisi ile ilgili veri çok azdır. Ancak gerek birincil koruma çalışması Helsinki çalışmasında, gerek ikincil korunma çalışması Stockholm çalışmasında tedavi ile koroner olaylarda azalma en çok trigliserid yüksekliği ile birlikte LDL/HDL oranı yüksek olan alt grupta görülmüştür. Buna ilaveten anjiyografik regresyon çalışmalarında progresyon ve regresyonun önemli belirleyicileri trigliserid düzeyleri, orta (intermediate) dansiteli lipoprotein ve küçük yoğun LDL olarak bulunmuştur. Bu ipuçları, trigliserid düşürmenin koroner olayları azaltacak olası bir parametre olduğunu düşündürmektedir.

Kilo kaybı, kalori kısıtlaması, alkolün azaltılması ve fizik aktivitenin arttırılması ile trigliseridleri düşürmek mümkündür. Ancak, bu girişimlerin riski azaltma nedeninin tek başına trigliserid azalması olmadığı açıktır. LDL kolesterolü düşürmenin en fazla koroner mortaliteyi azalttığı alt grubun, trigliseridi de yüksek kişiler olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Türk Kardiyoloji Derneği'nin 1995 yılında yayınlanan Koroner Kalp Hastalığından Korunma Kılavuzunda da belirtildiği gibi 200 mg/dl altındaki trigliserid değerleri normal kabul edilmektedir. 200-400 mg/dl arası değerler sınırda yüksek, 400-1000 mg/dl arası yüksek ve 1000 mg/dl üzeri ise çok yüksek olarak kabul edilmiştir. 200 mg/dl'nin üzerinde trigliserid düzeyine sahip her hastaya öncelikle ilaçsız tedavi yöntemleri önerilmelidir. Bu yöntemlerin başında diyet, kilo fazlalığı olanlarda zayıflama, alkolün kısıtlanması ve fizik aktivitenin arttırılması gelir. İlaçsız tedavi ile trigliserid düzeyi düşmüyor ve birlikte HDL düzeyi düşük kalıyorsa, veya hastada ailevi kombine hiperlipidemi gibi aterojen bir hiperlipidemi varsa, ilaç tedavisi başlanmalıdır. Bu amaçla fibrik asitler, nikotinik asit kullanılabilir.

Şişmanlık, koroner kalp hastalığı ile ilgili erken dönem epidemiyolojik çalışmalarda tek değişkenli (univariate) analizler sonucunda bir risk belirleyicisi olarak gözükmüştür. Ancak çok değişkenli (multivariate) analizlerde serum lipidleri, diyabet ve hipertansiyon işin içine katılınca, şişmanlık bağımsız bir risk faktörü olmaktan çıkmıştır. Son 40 yılda yapılan çalışmalarda en az tutarlılık gösteren risk faktörlerinden biri şişmanlıktır (21). İlişkilerin analizi zordur, zira şişmanlık kendisi hiperlipidemi, diyabet ve hipertansiyona zemin hazırlamaktadır. Buna karşın, kuvvetli ve bağımsız bir risk faktörü olan sigara içme, zayıflıkla yakın paralellik gösterir. Şişmanlığa bağlı risk yalnızca şişmanlığın derecesiyle değil, yağın vücuttaki dağılımı ile de bağlantılıdır. Yağın karın bölgesinde toplanması ile karakterize viseral adipozite, koroner arter hastalığı riski açısından çok daha önemlidir (22).

Beden kitle indeksi (kilo / metre olarak tanımlanan boyun karesi) ile mortalite arasında doğrusal bir ilişki vardır. Şişmanlık ile hipertansiyon, glukoz intoleransı, trigliserid yüksekliği ve HDL düşüklüğü genelde birlikte olur, bunlar da artmış koroner riske katkıda bulunurlar. Beden kitle indeksinin 25 kg/m2 altında olması normal kabul edilir. 25-30 kg/m2 arası kilo fazlalığı, 30 kg/m2 üzeri ise obezite kabul edilir. Artmış bel/kalça oranı yani abdominal obezite, KAH riskini özellikle arttırır. Erkeklerde 0.9, kadınlarda 0.8 altındaki bel kalça oranı normal kabul edilir. TEKHARF çalışmasında yaklaşık 2.5 milyon erkek ve 5.3 milyon kadında obezite (BKİ >30 kg/m2) bulunduğuna (23) göre, şişmanlık halkımızda yaygın bir risk faktörüdür. Obezitenin giderilmesi diğer birçok risk faktörünü olumlu yönde etkileyeceğinden, tek başına giderilmesinin koroner olayları azaltıcı etkisi ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Şişmanlarda zayıflama konusunda hekimle hasta arasında gerçekci bir hedefe varılmalıdır.

Doğal ve cerrahi menopozdan sonra KAH riskinin artması, endojen östrojenin damar hastalıklarına karşı koruyucu olduğunu düşündürmüştür. Postmenopozal östrojen replasmanının, HDL düzeyleri, trombotik sistem ve endotel üzerine olumlu etkileri ve antioksidan özelliği nedeniyle koroner olaylardan koruyucu olduğu düşünülmektedir. "Lipid Research Clinics" çalışmasında, östrojen replasmanı yapılan grupta, koroner olayların %64 azaldığı görülmüştür. O zamandan beri yapılan 30 prospektif çalışmanın metaanalizinde %30-70 arası bir risk azalması gözlenmiştir. Ancak bu çalışmalarda replasman alan grubun genel olarak daha sağlıklı ve bilinçli olması nedeniyle, sonucu olumlu yönde etkilediğine dair eleştiriler vardır. Yakın zamanda sonuçları açıklanan Heart Estrogen Replacement Study çalışmasında, koroner arter hastalığı gelişmiş kadınlarda 0.625 mg estrojen ile 25 mg medroksiprogesteron verildiğinde, erken dönemde koroner olayların arttığı gözlenmiştir. Eğer tedaviye devam edilirse, uzun vadede koroner olaylar azalmaktadır. Bu nedenle, aksi kanıtlanana kadar, koroner arter hastalığı mevcut kadınlara yeni östrojen replasmanı başlanmamalı, ancak zaten alıyor ise devam edilmelidir. Eldeki verilerle henüz ideal koruyucu doz ve kombinasyonun net olarak ortaya çıkmadığı görülmektedir.

Psikososyal stresin düzeltilmesinin koroner olaylara olan etkisini ölçmek, stresin ölçüm ve değerlendirme zorluğu nedeniyle oldukça güçtür. Psikolojik stres, öfke ve depresyonun KAH riskini arttırdığı gözlemsel çalışmalarda bildirilmiştir. Psikososyal stresi azalttığı düşünülen farklı girişimlerle günümüze dek yapılan çoksayıda çalışma vardır. Genelde bu girişimlerin koroner olaylara olumlu yönde etkisi olduğu düşünülmektedir. Özellikle infarktüs sonrası hastalarda depresyon ve stres azaltıcı girişimlerin yararlı olduğu düşünülmektedir.

Aterosklerotik damar hastalığı için 15 (mol/lt üzeri plazma homosistein düzeyleri yeni bir bağımsız risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Bu düzeyin en önemli belirleyicisi MTHFR (metyonin tetrahidrofolat redüktaz) genotipi ile plazma B12 ve folat düzeyleridir. Physicians Health Study çalışmasında bu düzey üzerinde homosistein bulunanlarda 5 yıl içinde miyokard infarktüsü geçirme riski 3.4 kat artmıştır. Diyetle B12 ve folat suplemantasyonu yapılan hastalarda homosistein düzeylerini düşürmenin olası olduğu yeni çalışmalarda gösterilmiştir. Özellikle MTHFR genotipi TT olan bireylerde günde 1000 mikrogram folat suplemantasyonu ile homosistein düzeylerini %21 düşürmek mümkündür. Ancak bu girişimin koroner arter hastalığı progresyonunu ve mortaliteyi ne derecede etkileyeceği bilinmemektedir.

Genetik olarak belirlenen lipoprotein(a) [Lp(a)] yüksekliğinin erken miyokard infarktüsü ve inme için önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Artmış Lp(a) düzeyleri özellikle birlikte artmış LDL düzeyleri de bulunuyorsa, KAH için önemli bir risk faktörü oluştururlar. Genelde Lp(a) nın 30 mg/dl üzerinde olması KAH için risk oluşturur. Ancak, östrojen replasman tedavisi, niyasin, neomisin dışında Lp(a) düzeylerini düşürücü özellikte farmakolojik ajan yoktur. Bu ajanların etkisi de kısıtlı olduğu gibi, Lp(a) dışındaki parametrelere önemli etkileri bulunmaktadır. Kaldı ki, kişinin LDL düzeyleri düşürülünce Lp(a) yüksekliğinin oluşturduğu risk azalmaktadır. Dolayısıyla tek başına Lp(a) düşürmenin etkisi bilinmemektedir.

Faktör 7, plazminojen aktivatör inhibitörü-I, von Willebrand faktörü ve fibrinojen düzeylerinin artışı koroner arter hastalığı riskini arttırsa da, bunların düzeylerinin düşürülmesinin koroner riski azalttığına dair yeterli çalışma yoktur.

Antioksidan tedavinin koroner ateroskleroz gelişimini engelleyebileceğine dair çok sayıda gözlemsel çalışma varsa da, rutin kullanımını öngördürecek kadar mortalite verisi henüz yoktur. Doğal antioksidan tüketimi fazla olan toplumlarda koroner olaylar azalmaktadır. Ancak, ek tedavi olarak denenen probucol, beta karoten, C vitamini ve E vitamini kullanımı olan çalışmalardan tutarlı bir sonuç elde etmek mümkün değildir. Mortaliteyi gösterecek kadar büyük çalışmalardan Finlandiya'dan ATBC çalışması, CARET ve Physicians Health Trial'da mortalite değişmemiş, CHAOS çalışmasında ise 400-800 iü alfa-tokoferol ile koroner olayları azaltmak mümkün olmuştur (24,25). Bu bilgiler ışığında diyetle antioksidan tüketimi arttırılması dışında, rutin vitamin tedavisi kullanımını önermek mümkün değildir.

Chlamydia pneumoniae başta olmak üzere, bazı infeksiyöz ajanların ateroskleroz gelişimine yol açabileceğine dair bazı bulgular varsa da, bunun anlam ve klinik sonuçları hakkında yeterli veri yoktur.

Koroner arter hastalığı gelişiminde en güçlü etmenlerden biri aile öyküsüdür. Aile öyküsü olan kişilerde erken KAH riski 12 kat artar. Bu yatkınlığın bir kısmı genetik temelleri bilinen çeşitli kardiyak risk faktörlerine bağlı olabilir. Bunlar arasında tek gen mutasyonuna bağlı lipid metabolizması bozukluklarından başka, hipertansiyon, diabetes mellitus ve diğer metabolik bozukluklar gibi daha karmaşık polijenik bozukluklar da sayılabilir. Bilinen risk faktörlerinin kalıtımla geçiş özellikleri dışında da, bazı ailesel faktörlerden söz edilebilir. Bunlar arasında aynı çevreyi ve olumsuz yaşam alışkanlıklarını paylaşmak sayılabileceği gibi, henüz tanımlanmamış genetik faktörler de söz konusu olabilir.

Ateroskleroza ait aile hikayesi alınırken yalnızca koroner kalp hastalığının kendisi ile ilgili değil, ailede mevcut olabilecek diabetes mellitus, hipertansiyon, obezite ve diğer metabolik hastalıklar hakkında da bilgi edinilmelidir. Koroner kalp hastalığına yol açan ailesel faktörler arasında dislipidemilerin genetiği ve getirdiği riskler en iyi bilinmektedir.

Dislipidemilere ek olarak, ateroskleroz gelişimine yol açan diğer kalıtımsal yatkınlıklar arasında hiperhomosisteinemi sayılabilir. Homosistinemi çeşitli spesifik mutasyonlara bağlı olabilir. Nadir bazı depo hastalıkları ve psödoksantoma elastikum gibi bağ dokusu hastalıkları da ateroskleroz için bir yatkınlıktan sorumlu olabilirler. Aterosklerozun ailesel risk faktörleri söz konusu olduğunda, birçok farklı konudaki gibi, kalıtım ve çevre faktörlerini hassas bir şekilde birbirinden ayırmak zordur. Özgün gen mutasyonları olmaksızın, tütün kullanımı, diyet ve fiziksel aktivite gibi çevresel faktörler genetik dışı ailesel etkileri meydana getirebilirler. Moleküler biyolojideki hızlı gelişmeler aile öyküsü olarak bilinen geniş risk faktörünün genetik sorumlularını bir bir aydınlatmaktadır. Lipid metabolizma bozukluğu, trombotik eğilim sağlayan genler, homosistein düzey belirleyicileri, ACE genotip belirleyicileri, endotel fonksiyon belirleyicileri ve daha birçok etmen aydınlatıldıkça koroner riski oluşturan genler ortaya çıkmaktadır. Tanımlama aşaması bittikten sonra gelecekte gen tedavisi ve diğer manipülasyonlarla bu risk faktörünü de düzenlemek mümkün olacaktır.

İlerlemiş aterosklerotik lezyonlar erkeklerde kadınlardan yaklaşık 20 yıl daha erken ortaya çıkmaktadır. Erkeklerin major risk faktörlerine daha ağır ve uzun süreler maruz kalmaları KAH daki cinsiyet farkını kısmen açıklayabilir. Erkeklerde puberte ile birlikte LDL kolesterol yükselip HDL kolesterol düşerken, kadınlarda bu değişim gözlenmez. Cinsiyet farkının bir yönü de hormonal farklılıklarla ilgili olabilir. Östrojenler plazma lipoproteinleri üzerinde olumlu bir etkiye sahiptirler ve postmenopozal kadınlardaki koroner hastalığı riskindeki artmayı geciktirmektedirler. Buna karşın, erkeklere östrojen verilmesi muhtemelen arter trombozunu körüklediği için, koroner kalp hastalığı insidensini arttırmaktadır. Arterlerde dihidrotestosteron, progesteron ve östrojen reseptörleri mevcuttur ve bu hormonlar ateroskleroz ve sekellerinin gelişimini doğrudan etkileyebilirler. Ancak bu etkiler henüz tatminkar bir şekilde ortaya konmamıştır. Sonuçta cinsiyet farkının nedenlerinin önemli bir kısmı halen iyi bilinmemektedir.