Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Arter Hastalığına Yaklaşım ve Tedavi Kılavuzu

B) Koroner Arter Hastalığında Spektrum ve Risk Belirleme

Koroner Arter Hastalığı Spektrumu

Koroner arter hastalığının (KAH) subklinik formu çok defa gençlik yıllarında başlayıp, orta ve ileri yaşlarda klinik forma dönüşür. Klinik belirti vermesi için çeşitli klinik yöntemlerle saptanan miyokard iskemisinin ve/veya disfonksiyonunun varlığı gereklidir. Klinik KAH kendini dört biçimde gösterir: a) ani ölüm, b) kronik koroner kalp hastalığı (KKH), c) akut miyokard iskemisi sendromları ve d) konjestif kalp yetersizliği. Klinik KAH'a yakalanmış kişinin ömür beklentisi 1 dakikadan onyıllara kadar değişir; ortalama 10-12 yıldır. Bu geniş değişkenlik hastalığın stabilite derecesine, diğer bir deyimle, akut iskemik olayların gelişip gelişmemesine bağlıdır.

Ani ölen koroner hastalarında genellikle iki ya da üç damar hastalığı bulunur. KKH çoğunlukla stabil angina pektoris eşliğinde ise de, EKG veya diğer yöntemlerle ortaya konabilen sessiz miyokard iskemisi formunu da sergileyebilir. Ani ölüm bir yana bırakılırsa, akut koroner sendromların büyük bölümü akut Mİ'nden, bir kısmı kararsız anginadan ibaretttir. KAH'nın ilk ortaya çıkış biçiminin epidemiyolojik çalışmalara göre %20-25'inde ani ölüm, %35'inde angina pektoris, %30'unda AMİ, %10'unda kararsız angina, %1-2'sinde de konjestif kalp yetersizliğinin eşlik ettiği iskemik kardiyomiyopati olduğu yolunda görüş hakimdir.

 

Risk Konusuna Genel Bakış

KAH'a yakalanmış 1.2 milyon Türk erişkininin varolduğu tahmin edilmektedir (26). Aynı zamanda kesin kardiyovasküler hastalığı bulunanlarda, korunma stratejileri aracılığıyla mortalite ve morbiditede anlamlı azalma elde edilebileceği hususu kesin olarak kanıtlanmıştır (27). Koroner olayları risk katmanlama yöntemiyle önlemek üzere yaklaşım, hastayla ilk karşılaşıldığında başlar. Bu bölümde klinisyenin karşılaştığı klinik formların fonksiyonu olarak risk düzeyine ilişkin bilgi gözden geçirilmekte, sonra da koruma stratejileri geliştirmekte yararlı olabilecek biçimde hastaları risk düzeyine yerleştirme modeli sağlamaya çalışılmaktadır.

Risk öngörüsünün temelleri ve gerekçeleri: Framingham (28) ve PROCAM Çalışmalarının (29) örneklediği bazı araştırma grupları kardiyovasküler hastalık olay ve mortalite riskini sistematik ve bilimsel biçimde matematik denklemlerle tahmin etmiştir. Bunların orijinal kohort dışındaki popülasyonlar için geçerliliği ve uygulanılabilirliği gösterilmiştir. Öngörülmesi istenen en kritik klinik olay ölüm olmakla birlikte, ölümcül olmayan sonuçlar da risk değerlendirmede önem taşır: örneğin miyokard infarktüsü (Mİ), inme, semptomatik kalp yetersizliği, kararsız angina için hastaneye yatırılma, genel yaşam kalitesi ile cerrahi ve perkütan anjiyoplasti gibi revaskülarizasyon girişimleri ve nihayet ekonomik sonuçlar. Bunlardan, ölüm dışındaki sonuçların öngördürücüleri hakkında bilgi, maalesef, henüz kıttır.

Tıp hizmetinde hekim, hasta ve sigorta kurumu için hastalığın gidişini ve prognozunu tahmin edebilmek önemlidir. Hekimler açısından hizmette kalite için önkoşul, sağlıklı risk ayırımına dayanan bireysel karar yeteneğidir. Sağlık hizmetinin giderek bilinçlenen tüketicileri olan hastaların kararlara aktif katılımı, sonuçları ve hayat kalitesini düzeltmeye yarayabilir. İlaç, diyet ve egzersize uyum ve diğer yaşam tarzı değişiklikler için, bilinçli olma hastalar için güçlü motivasyon da yaratır. Sigortalayan kurumların yeni teknoloji, ilaç ve girişimler konusundaki kararları, riski belirleme ve hizmet sunusu için yeni aktüariyel modeller uygulamasına dayanacaktır. Yalnızca riski azaltan, maliyet-etkinliği olan girişimler desteklenecektir.

Riskin doğası çoketkenlidir; risk faktörleri birbirine eklenebileceği gibi, birbirini etkileyebilir de. Koroner risk katmanlanması noninvazif ve girişimci testlerin sonuçları alınıncaya kadar geciktirilmemelidir. İzlenim anamnez, fizik muayene ve EKG ile edinilir. Bu bilgi nicelendikten sonra, ek testlerin risk belirlemesindeki değeri tartılır. Gerçi risk değerlendirme ideal olarak koroner anatomi, sol ventrikül fonksiyonu ve stres testleme sonuçlarını da içeren bilgiyle yapılırsa da, toplumlar için istatistik modeller geliştirmede tüm bu bilgiler genelde birarada bulunmaz. KAH riskini belirlemede bireylerin prognozu popülasyona dayalı çalışmalar (Framingham Ç.), çokmerkezli denemeler ve merkezlerdeki kayıtlardan (registry, örneğin, CASS çalışması [30] ve Duke Veribankası [31] kaynaklanan bilgilere dayanmaktadır.

 

KAH Bulunmayan Kişilerde Risk Öngörülmesi

KAH'a yakalanmamış, ama bunun için yüksek risk taşıyan ve değiştirilebilir risk faktörleri bulunan fertleri katmanlamak önem taşır. Bu tür popülasyonda riski öngörmek üzere, klinik KAH belirti olasılığını öngörmeğe yarayan ve bir ferdin standart risk faktörlerinin profiline dayanan bir matematik model Framingham çalışmasında (32,33) üretilmiştir. "KKH risk faktör öngörü tablosu" olarak anılan ve gelecek 10 yılda klinik KAH kanıtı gelişme olasılığını öngördüren hesaplama usulü (34) Tablo 5 ve 6'da sunulmaktadır.

Tablo 5. T-K veya LDL-K kategorileri kullanılan erkekler için KKH skor yaprağı. Yaş, T-K (veya LDL-K), HDL-K, kan basıncı, diyabet ve sigara içimi kullanılmaktadır. Başlangıçta 30-74 yaşlarında bulunan erkeklere ait Framingham deneyimine dayalı 10-yıllık dönem için KKH riki tahmin edilmektedir. Ortalama risk tahminleri tipik Framingham bireylerine dayanıp idealize risk optimal kan basıncı, 160-199 mg/dl T-K (veya 100-129 mg/dl LDL-K), 45 mg/dl HDL-K düzeyine sahip, diyabeti olmayıp sigara içmeyen erkek için hazırlanmıştır. LDL-K kategorilerini kullanmak açlıktaki LDL-K ölçümleri için uygundur. P= puan (33)

Tablo 6. T-K veya LDL-K kategorileri kullanılan kadınlar için KKH skor yaprağı. Yaş, T-K (veya LDL-K), HDL-K, kan basıncı, diyabet ve sigara içimi kullanılmaktadır. Başlangıçta 30-74 yaşlarında bulunan kadınlara ait Framingham deneyimine dayalı 10-yıllık dönem için KKH riki tahmin edilmektedir. Ortalama risk tahminleri tipik Framingham bireylerine dayanıp idealize risk optimal kan basıncı, 160-199 mg/dl T-K (veya 100-129 mg/dl LDL-K), 45 mg/dl HDL-K düzeyine sahip, diyabeti olmayıp sigara içmeyen kadın için hazırlanmıştır. LDL-K kategorilerini kullanmak açlıktaki LDL-K ölçümleri için uygundur. P= puan (33)

Hesaplamaya 7 risk faktörü girmektedir: cinsiyet, yaş, total kolesterol, HDL-kolesterol, sistolik (veya diyastolik) kan basıncı (KB), diyabet tanısı ve sigara içimi. Değerlere ve kategorilere göre alınan puanlar toplanmakta ve bireyin riskine tekabül eden 10-yıllık olasılık saptanmaktadır. Bu olasılık, istenirse, Framingham popülasyonunun cinsiyet ve yaşa özgü "ortalama" olasılığıyla karşılaştırılabilir (göreceli risk). Örneğin, KAH bulunmayan 58 yaşında bir erkekte total kolesterol 265 mg/dl, HDL-kolesterol 38 mg/dl, SKB 160 mmHg, sigara içiyor ama diyabetik değilse puanı şöyle bulunur: 58 yaşında erkek için 4 puan, TK (2 puan), HDL-K (1 puan), KB (3 puan) ve sigara (2 puan), diyabet için 0 puan, toplam 12 puan eder. Bu da önündeki 10 yılda klinik KAH olayı için %37 olasılığı gösterir. Aynı yaştaki erkeklerde bu olasılık %16 olduğuna göre, kendisinde nisbi risk 2.31'dir, yani %130'dan fazla artmıştır. Kadın için Tablo 6'daki skala aynen kullanılır.

Benzer bir risk belirlemesi TKD KKH'dan Korunma Kılavuzunda yayınlanmış (35) Avrupa Kardiyoloji Derneği risk şemasından (36) da yapılabilir. Yahut da koroner risk PROCAM Çalışmasının verileriyle yeni geliştirilen CERCA (Koroner Olay Risk Hesaplama programı) ile (29) de hesaplanabilir. Yukarıda verilen örnekte sigarayı bırakma, kan lipidlerini ve kan basıncını düzeltme girişimleriyle elde edilebilecek mutlak ve nisbi risk azaltması hesaplanabilir (bakınız Riskyük Çalışması [2]). Bununla birlikte, anılan girişimlerin potansiyel başarısı için yürütülecek tahmin ancak bir rehber olarak alınmalıdır. Framingham ve diğer çalışmalarda hesaba katılmayan risk faktörleri için, örneğin kanda fibrinojen, trigliserid, soygeçmişinde erken yaşta KAH, kendisinde diğer bir vasküler hastalık varlığı için, tedavi eden hekimce gerekebilecek yaklaşık risk ayarlamasının yapılması uygun olur.

 

Koroner Hastalarında Risk Öngörülmesi

Koroner hastalarında geleneksel risk faktörlerinin önemi yine vurgulanmalıdır. Avrupa Kardiyoloji Derneği risk şemasında koroner olay riski koroner hastasında hasta olmayanlara kıyasla en az iki kat, yani bir kategori yüksek okunur; Framingham verilerinden geliştirilmiş Tablo 7 ve 8'den de gelecekteki 2 yılda yeni koroner olay olasılığı hesaplanabilir. (Bu arada sigara içimi değişkeninin erkeklerde istatistik anlamı olmadığı keyfiyeti, muhtemelen akut koroner olayı atlatan sigara içenlerin, atlatan içmeyenlere kıyasla daha genç olmasına bağlıdır.) Tablodaki değerlendirmelere klinisyence gerektiğinde 310 mg/dl'den yüksek fibrinojen düzeyi ve EKG'da sol ventrikül hipertrofisi varlığı için ayarlama yapılması uygun olur. Yukarıda koroner hastalığı bulunmayan 58 yaşındaki erkek örneği alındığı takdirde, yaş ve cinsiyet için 3 puan, total kolesterol ve HDL-K için 6 puan, SKB için 3 puan, sigara ve diyabet için 0 puan olmak üzere, toplam 12 puan eder. Bu 2-yılda koroner olay geçirme olasılığı %14'e karşılık gelmektedir. Bu da aynı risk faktörleri bulunduran koroner hastasında, hastalığa henüz yakalanmamış kişiye kıyasla, koroner riskin iki kat daha yüksek olduğunu ifade etmektedir.

Tablo 7. Koroner arter hastası erkeklerde koroner olay, inme veya serebrovasküler hastalık ölüm riski

Tablo 8. Koroner arter hastası kadınlarda koroner olay, inme veya serebrovasküler hastalık ölüm riski

Ayrıca, koroner hastasında aşağıda açıklanan semptomatoloji, koroner anatomi, sol ventrikül fonksiyonu ile stres testlemesi daha güçlü prognoz tahminlerine imkan verebilir.

 

Klinik tablolar ve zamana bağlı risk

İkincil korumada klinik risk katmanlaması için hasta şu 5 kategoriden birinde sayılmalıdır: stabil KAH, kararsız angina, akut Mİ, baypas cerrahisi sonrası ve anjiyoplasti sonrası. İkincil korumada duruma özgü riskler bulunur. Bir olay veya işlemden sonra takip edebilecek kardiyak olayların zamana bağlı riski (37,38) Şekil 1'de simgelenmiştir. Akut Mİ'den sonra taburcu edilen ya da kararsız anginalı hasta özellikle yüksek riskli bir dönemin ortasında bulunur: ani elektriksel instabiliteye, aterosklerotik plak yırtılmasıyla yeniden tromboze olmaya meyillidir. Baypas cerrahisinden sonra greftin mekanik veya trombotik nedenlerle yeniden tıkanma tehlikesi ilk bir ay ila bir yıldadır [39] (Şekil 2). Anjiyoplasti, aterektomi, rotablator ya da stent konmasından sonra anlamlı restenoz riski ilk 6 aydadır. Şu halde zamanın risk stratifikasyonundaki rolünün altı çizilmelidir. Bu bölümde stabil koroner hastası odak olarak alınacak, diğer dört duruma gerektiğinde değinilecektir.

Şekil 1. Olaydan ya da işlemden beri geçen zaman fonksiyonu halinde gelecekteki kardiyak olayların riski

Şekil 2. Koroner bypasstan beri geçen sürenin fonksiyonu halinde tromboz veya mekanik daralmaya bağlı tıkanma riski

Miyokard infarktüsü. İlk koroner tıkanmasından sonra ölüm veya nonfatal komplikasyonlara ilişkin risk son derece yüksekken, bu, doğrusal olmayan biçimde zamanla azalır. Yüksek risk akut olayın yarattığı ani ventrikül taşiaritmisine eğilim ve sol ventrikül disfonksiyonunun riskine bağlanabilir. Q-dalgasız infarktüslüde hastane-içi mortalite Q dalgalıya kıyasla daha alçaksa da, müteakip iskemik olaylara eğilim daha fazladır. Mİ'den sonra TİMİ 3 akımı sağlananlarda riskler daha azdır.

Stabil angina. Klasik egzersize bağlı angina, karmaşık teknolojilerle daha üstün derecede elde edilmesi güç bir prognoz sağlıklılığı temin eder. Anginanın prognoz ağırlığı yaş, cinsiyet ve EKG'da iletim bozukluğunun yarattığından daha fazla katkı sağlar. Birden fazla damar tutulmuş olma ihtimali, artan yaşla ve tipik efora bağlı semptom varlığıyla gittikçe yükselir. Anginalı hastada 1-yıllık mortaliteyi öngörmede Tablo 9'da verilen skorlama uygulanabilir.

Tablo 9. Angina özelliklerine dayalı nisbi risk

Kararsız angina. Kararsız anginalı hastalar KAH'ın ilk belirtisi olarak olguların yaklaşık %10'unu oluştururlar. Yeni bir kılavuzda (12) bu tür hastalara ilişkin hazırlanan risk katmanlaması Tablo 10'da özetlenmiştir.

Tablo 10. Kararsız anginalı hastalarda risk* sınıflaması

İstirahat EKG'sinde ST-T değişiklikleri ya da dal blokları varlığı, prognozu ağırlaştırıcı bağımsız öngörü bilgisi sayılır. Kalp yetersizliğinde sağkalım oranı fonksiyonel bozukluğun derecesiyle ters orantılıdır. CASS çalışmasında (5) 12-yıllık sağkalım kalp yetersizliği bulunmayanda %81 iken, fonksiyonel sınıf I'de %71, sınıf II'de %54, sınıf III'de %25, sınıf IV'te ise %11 idi. Sınıf IV'teki hastaların çoğu 5 yıl içerisinde ölür.

Ayrıca teleradyogramda kardiyomegali de prognozda bağımsız bilgi sağlar. Geçirilmiş serebrovasküler olay hikayesi olan birinde yıllık mortalite dörtte bir kadar daha yükselir.

 

Tanı ve prognoz için testleme

Başka ne tür seçenekler mümkün olursa olsun, prognoz belirlemesinde anamnez, fizik muayene ve EKG temeli teşkil eder. Bu temelden hareketle, noninvazif ve girişimsel yöntemlerden yararlanma kararına varılır.

Sol ventrikül fonksiyonu hastanın sonraki akıbetinin güçlü bir belirleyicisidir. İstirahatteki ejeksiyon fraksiyonunun güçlü belirleyiciliği, hem stabil anginada (31), hem de akut Mİ için (40) doğrulanmıştır. Ölüm riski ejeksiyon fraksiyonunun %40'ın altına inmesi durumunda, bunun azalışına bağlı olarak giderek yükselmektedir (Şekil 3) [41].

Şekil 3. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun fonksiyonu olarak 2 yılda ölüm riski

Egzersiz (stres) EKG, ayaktan EKG izlemesi (Holter), stres miyokard perfüzyon görüntülemesi ve stres ekokardiyografisi prognoz belirlemede sıklıkla uygulanmaktadır (bkz. Stabil angina bölümüne, S.281).

Noninvazif testleme ile risk öngörüsü. Stres miyokard perfüzyon görüntülemesi ile klinisyen için hastalık veya müteakip kardiyak ölüm olasılığı hususunda risk öngörüsü için veriler sınırlıdır. Global olarak stres miyokard perfüzyon görüntülemesi anlamlı KAH için öngördürücü bilginin %40'ı kadar, şiddetli hastalık için ise %20'si oranında katkıda bulunabilir (33). Test-öncesi riski düşük olan hastaları teste tabi tutmanın değer taşıması beklenmediği için, testler sadece KAH olma ihtimali orta ya da yüksek olan hastalarda başlamalıdır. Bununla birlikte perfüzyon görüntülemesi test-öncesi klinik profili çok yüksek olan hastalarda da yararlı olmayabilir. Test-öncesi risk tahmini %90'ı aşarsa, hastalık riski %70'ten %90'a çıkar. Bu fark hasta tedavisini değiştirmek için yeterli ve klinik açıdan anlamlı olmayabilir.

KAH'ın yaygınlığı. KAH'lı hastada en önemli prognoz etmenlerinden biri KAH'ın yaygınlığı ve şiddetidir. CASS çalışması bunu göstermiştir ve proksimal stenozların distal lezyonlara göre prognoz için daha fazla önem taşıdığı bilinir. Bu çerçevede prognoz için yeni tanımlanan bir KAH indeksi (42) Tablo 11'de yer almaktadır. Bu hiyerarşik indeks, lezyonun şiddeti ile yerine ilişkin bilgiyi ve 0'dan (KAH yok) 100'e (sol ana koroner arterde %95 darlık) kadar prognoz ağırlıklarını dikkate almaktadır. İndeks tıbbi tedaviye tabi tutulan hastalarda, spesifik olarak lezyon yerleşimi ile kardiyak ölüm riski arasındaki ilişkinin analizi sonucu geliştirilmiştir. Bu indeksle klinisyen, revaskülarizasyon stratejiilerinde sağkalım yararı düşünülen hastaları (42,43) katmanlamayı başarabilir.

Tablo 11 Koroner arter hastalığı prognoz indeksi

Şekil 4 anamnez, fizik muayene ve kalp kateterizasyon bulgularından sağlanan bilgiyi ölüm riski öngörüsü için bütünleştiren bir nomogramı sunmaktadır. Burada yaş ve ejeksiyon fraksiyonuna karşılık gelen puanlar ve Tablo 11'den elde edilen KAH indeks puanı ile, varsa Şekil 4'te yazılı diğer kliinik durumlara uyan puanlar toplanır. Toplam puana tekabül eden 5-yıllık sağkalım oranı öğrenilir. Örneğin Mİ'si 12 saat önce başlamış olan (26 puan), 65 yaşında (55 puan) bir kadında (3 puan), periferik arter hastalığı da var (10 puan), anjiyografide iki-damar hastalığı bulunup (Tablo 11'den 37 puan), ejeksiyon fraksiyonu %50 ise (35 puan), toplam 166 puan eder ki, 5-yıllık sağkalım oranı %79'a karşılık gelir.

Şekil 4. Klinik, fizik muayene ve kalp kateterizasyonu bulgularından 5-yıllık sağkalım oranını öngörmek için nomogram

Bir hastanın klinik hikayesinden elde edilebilecek bilgi ötesinde, noninvazif testlemenin ilave katkısı konusunda sonuç olarak şu söylenebilir: Negatif bir test sonucu hastaya hayli güven ve daha uzun sağkalım için bilgi sağlayabilir. Birden fazla perfüzyon defekti ya da ejeksiyon fraksiyonunun <0.35 oluşu gibi yüksek risk gösteren test sonuçlarına sahip hastalar, daha kötü sağkalım beklemelidir. Mamafih, noninvazif testleme ancak klinik hikayeye önemli ölçüde katkıda bulunacaksa ve böylece klinik kararın isabetini düzeltecekse, değer taşır. Ayrıca, prognoz için bilgiye ilavenin ek maliyeti konusunda, birçok defa daha az pahalı bir değerlendirmenin benzer bilgi sağlayabileceği hatırda tutulmalıdır (44).