« Teorik Yazılar

Acil durumlarda havayolu sağlanması ve yönetimi

Yrd. Doç. Dr. Önder TOMRUK
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Giriş
Kalp-akciğer canlandırmasının (KAC) gerektiği acil durumlarda, havayolunun sağlanması ve yönetimi büyük önem arz etmektedir ve KAC’nın ilk basamaklarından biridir. Resüsitasyon esnasında solunum ve oksijen desteği gereklidir. Fakat şimdiye kadar yapılan çalışmalarla uygun solunum hacmi, solunum sayısı ve oksijen konsantrasyonu hala belirlenememiştir (1). Bu konudaki çalışmalar devam etmektedir.

Kalp durmasının ilk dakikalarında doku hipoksisi gelişir. Akut solunum yetmezliği olan hastalarda veya kardiyopulmoner arrest durumunda, bazı teknikler veya yardımcı cihazlar kullanılarak havayolu açılmalı ve oksijenizasyon sağlanmalı ve özellikle yaşamsal önemi olan beyin ve kalbin oksijen ihtiyacı karşılanmalıdır.

Havayolu sağlanmasının çeşitli yöntemleri vardır. Bunlar; pozisyon verme, oral-nasal airway cihazı kullanma, laringeal maske airway ve özafagotrakeal kombitüp kullanma veya endotrakeal entübasyon sağlanması gibi yöntemlerdir. Havayolu açıklığını sağlayan teknikler ile kişinin oksijenizasyonu yanında, salgıların kontrolü, aspirasyondan koruma ve resüsitasyonda kullanılan bazı ilaçların havayolundan verilmesi de sağlanabilir.

Havayolunun açılması
Havayolu tıkanıklığı kısmi veya tam olabilir. Kişinin cevapsızlığının değerlendirdikten ve yardım istedikten sonra ilk olarak havayolu açıklığı sağlanmalıdır. Bilincini kaybetmiş bir kişinin havayolu tıkanıklığı en sık farinks bölgesinde görülür ve bunun sebebi tonusunu kaybetmiş kaslar dolayısıyla dil ve epiglottur (2,3). Bundan dolayı malzemesiz olarak dili ve epiglotu yukarı kaldırarak havayolu açıklığını sağlayabiliriz. Bunun için sıklıkla kullandığımız iki teknik; başın geri itilmesi-çenenin kaldırılması (şekil 1) ve çenenin itilmesi (şekil 2) yöntemleridir. Bu teknikleri hastayı düz bir zemine sırtüstü yatırarak uygulamalıdır.

Malzemesiz Havayolu Teknikleri:
Elimizde hiçbir havayolu malzemesi olmadan, sadece ellerimizle havayolu açıklığı sağladığımız tekniklerdir.
Başı Geri İtme- Çene Kaldırma Manevrası:
Bir elimizle baş alın bölgesinden hafifçe geri itilirken, diğer elimizin işaret ve orta parmakları kullanılarak çene yukarı kaldırılır. Başı geriye iten elin baş ve işaret parmaklarının boşta bırakılması, daha sonra ağızdan ağza nefes verirken burnu kapatmak için bu parmakları kullanmamızı sağlar. Eğer boyun omurlarında yaralanma şüphesi varsa, başın geri itilmesinin uygulandığı manevradan sağlık personeli olan kişiler kaçınmalıdır. Fakat ilkyardım eğitimi almış olan sağlık personeli harici kişiler veya sağlık personeli olan ama çene itme manevrasıyla havayolun açıklığını sağlayamayan kurtarıcılar bu manevrayı kullanabilir (1).

Çene İtme Manevrası:
Hastanın başucuna geçerek her iki elle çene köşelerinden başparmak haricindeki parmaklar ile çene öne doğru kaldırılır, başparmaklarla ise ağız açılır. Bu manevra daha çok sağlık personeli olan kişiler tarafından ve boyun omurlarında yaralanma şüphesi varsa yapılmalıdır. Yine de havayolu sağlanamıyorsa, başı geri itme-çene kaldırma manevrası denenmelidir.

Şekil 1: Başı geri itme-çene kaldırma manevrası	Şekil 2: Çene itme manevrası

Havayolu Tıkanıklığını Tanıma:
Havayolu açma manevraları yapıldıktan sonra tıkanıklığın tanısı BAK-DİNLE-HİSSET yöntemiyle konur (Şekil 3). Kurtarıcı hastanın ağzına yanağını yaklaştırır ve gözleriyle hastanın göğüs hareketlerine BAKAR, kulağıyla nefesini DİNLER, yanağı ile de nefesi HİSSEDER. On saniye kadar bu işlemi yapar. Eğer nefes almıyorsa iki kurtarıcı soluk verir. Kişide kısmi havayolu tıkanıklıkları varsa nefes alır ama üst seviyelerde tıkanıklık varsa nefes alırken zorlanma ve stridor duyulur. Alt havayolu tıkanıklıklarında ise nefes darlığı yanında wheezing duyulur.

Basit Malzemeli Havayolu Sağlama Teknikleri:
Elimizin altında basit havayolu malzemeleri varsa bunları kullanarak da havayolu açıklığını sağlayabiliriz. Bu malzemeler kişinin trakeasını yabancı cisim aspirasyonuna karşı koruyamazlar.

Orofaringeal Havayolu:
“S” şeklinde, dilin geriye doğru giderek hipofarenksin tıkanmasını engelleyen sert bir malzemedir (Şekil 4). Öğürme refleksi olmayan, bilinci kötü kişilere takılmalıdır (3,4). Bilinci açık ve öğürme refleksi olan kişilerde kusmaya sebep olabileceğinden dolayı kullanılmamalıdır. Ayrıca takarken, havayolunu tıkayabileceği için dil ileriye itilmemelidir. Yine malzeme ile dişler arasında, dil veya dudak gibi yumuşak dokuların kalmamasına özen gösterilmelidir. Orotrakeal entübasyondan sonra da, hastanın bilinci yerine geldiğinde tüpü ısırmaması için kullanılabilir.
Yöntem olarak; ağız içi salgılar, kan ve kusmuktan temizlendikten sonra, konkav yüzü baş tarafına bakacak şekilde ilerletilir ve 180º döndürülür veya konkav yüz kulağa bakacak şekilde ilerletilir ve 90º döndürülür. Eğer dil basacağı varsa kullanılabilir.
Takılacak orofaringeal havayolu kişinin boyutlarına uygun seçilmelidir (Tablo 1). Bunun dışında pratik olarak; ağız kenarından mandibula köşesinin hemen üstüne kadar olan mesafeyle uyumlu havayolu kullanılabilir.

Şekil 3 : Bak-Dinle-Hisset yöntemi	Şekil 4: Orofaringeal Havayolu

 

Yaş	Tüp boyutu (Guedel)
Yeni doğan	000
Süt çocukları	00
Oyun çocukları	0
Çocuklar	1
Gençler	2
Erişkinler (kadın)	3
Erişkinler (erkek)	4
Erişkinler (iri)	5

Tablo 1: Orofaringeal Havayolu Boyutları

Nazofaringeal Havayolu:
Yumuşak ve bükülebilir lastik veya plastikten yapılmıştır (Şekil 5). Öğürme refleksi olan yarı bilinçli ve orofaringeal havayolunu tolere edemeyen hastalarda kullanılabilir. Yine trismus veya ağız çevresinde ciddi travması olduğu için orofaringeal havayolu takılamıyorsa da kullanılabilir.
Yöntem olarak; uygun boyutta nazofaringeal havayoluna suda eriyen kayganlaştırıcı veya anestezik madde içeren jel sürülür ve açık olan burun deliğinden kibarca ilerletilir. Dirençle karşılaşılırsa hafifçe çevirme işlemi uygulanır.
Nazofaringeal havayolunun çok çeşitli boyutları (12-36 Fr) vardır (5). Kişiye uygun boyut seçilmeli ve ilerletirken solunumu en iyi duyduğumuz yerde bırakılmalı, ileriye gitmemesi için de havayoluna çatal iğnesi takılmalıdır. Eğer daha ileriye ilerletilirse, özafagusa geçer ve solutmayı engelleyebileceği gibi mideyi şişirerek aspirasyona da sebep olabilir. Yine takarken burun mukozasında hasara sebep olabilir.

Şekil 5: Nazofaringeal Havayolu

İleri Havayolu Teknikleri
Endotrakeal Entübasyon:
Acil servislerde ve ameliyathanelerde, havayolu ve solunumu sağlamak için çok sık kullanılan yöntemlerdir. KAC sırasında, deneyimli personel tarafından mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilmelidir. Hastayı aspirasyondan koruması, %100 oksijen verilebilmesi gibi avantajları vardır. Özelikle apneik, kardiyak arrest olan, hipoksemik, havayolunu aspirasyona karşı koruyamayan (gag refleksi olmayan ve Glaskow Koma Skoru düşük) göğüs travması olan ve hemodinamik durumu bozuk olan kişilerde endotrakeal entübasyon yapılmalıdır.

Endotrakeal entübasyon için malzemelerimiz hazır olmalı ve deneyimli personel tarafından yapılmalıdır. Gerekli malzemeler;

1. Laringoskop ve uygun boyda palası (Düz veya eğri)
2. Uygun boyda endotrakeal tüp
3. Kafı şişirmek için enjektör
4. MacGill forsepsi
5. Stile
6. Tüpü sabitleme malzemeleri
7. Tüp yerini doğrulamak için stetoskop
8. Aspirasyon sistemi ve katateri (Yankauer tipi)
9. Karbondioksit dedektörleri
10. Kişiyi solutmak için balon-valv-maske
11. Oksijen sistemi

Orotrakeal Entübasyon:
1. Hazırlık:
Kalıcı havayolu sağlamak ve kişiyi solutmak için en sık kullanılan ve en güvenli yöntemdir. Entübasyon öncesinde kişi balon-valv-maske sistemiyle %100 oksijen vererek solutulmalıdır. Faringeal ve laringeal aksı birbirine paralel duruma getirip, koklama pozisyonu vererek entübasyonu kolaylaştırmak için başın altına yaklaşık 10 cm yastık konulmalıdır. Nabız oksimetre ile sürekli saturasyon kontrol edilmelidir. Tüm malzemelerin çalışır durumda olması sağlanmalıdır. Özellikle laringoskop aydınlatması ve endotrakeal tüpün kafına bakılmalıdır. Hastaya uygun boyda endotrakeal tüp hazırlanmalıdır. Bunun için yetişkin erkekte 8.0-8.5 mm, bayanda ise 7.5-8.0 mm iç çaplı tüpler seçilebilir.

2. Teknik:
Laringoskop sol elle, ağız içi aspirasyon malzemeleri ve endotrakeal tüpü ise sağ elle tutulmalıdır. Ağız içinde varsa diş parçaları, kan, salgı ve kusmuk gibi yabancı cisimler aspire edilerek uzaklaştırılmalıdır. Uygun boyda laringoskop palası hastanın sağ ağız kenarından sokularak yavaş yavaş ilerletilmelidir. Bu sırada dil sola doğru kaydırılarak epiglot görülmeli ve laringoskop palası eğri ise uç kısmı vallekulaya, düz pala ise epiglotuda kaldıracak şekilde yerleştirilmelidir. Sonrasında laringoskop sapı hasta ile 45º açı yapacak şekilde yukarı doğru kaldırılır. Bu hareket ile ses telleri görünür hale getirilir ve endotrakeal tüpün kafı ses tellerinin altında kalacak şekilde tüp ses telleri arasından ilerletilir (Şekil 6). Endotrakeal tüp takıldıktan sonra kafı şişirilir. Bunun için kaf balonu çok sert veya yumuşak olmamalı, hava kaçağı olmayacak şekilde ve trakeada nekroz oluşturmayacak şekilde olmalıdır.
Eğer ses telleri görünmüyorsa ve yardımcı olabilecek biri varsa hastanın tiroid kıkırdağını baş ve işaret parmakları arasına alarak BURP (Backwards,Upwards and Right Pressure=arkaya, yukarıya ve sağa doğru basarak) manevrası uygulayabilir.


Şekil 6: Endotrakeal tüpün ses telleri arasından geçirilmesi

Endotrakeal tüpün yerini doğrulamak için;
1. Kişiyi solutulurken akciğer sesleri, akciğerin her iki üst ve alt bölgeleri ile epigastriumdan dinlenmeli
2. Özafageal dedektörler veya
3. Nefes verirken CO2 ölçen dedektörler kullanılmalıdır
Tüpün yeri doğrulandıktan sonra flaster, gazlı bez veya bandajlarla sabitlenmelidir. Sonrasında hastanın bilinci yerine geldiğinde tüpü ısırmasını önlemek için bir orofaringeal havayolu takılmalıdır ve hasta endotrakeal tüpten %100 oksijenle solutulmalıdır.

Nazotrakeal Entübasyon:
Nazotrakeal entübasyon, laringoskop kullanmanın sakıncalı olduğu ve nöromuskuler blokajın problem yaratabileceği kişilerde tercih edilmelidir. Ciddi solunum güçlüğü çeken konjestif kalp yetmezlikli, kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya astımı olan kişileri yatırmadan ve uyanık haldeyken entübe etmek için de nazotrakeal entübasyon yapılabilir.
Teknik:
İşlem öncesinde her iki burun deliğine lokal anestezik ve vazokonstrüktör madde sprey şeklinde sıkılmalıdır. Orotrakeal entübasyonda kullanılan tüpün yaklaşık 0.5-1 mm küçüğü kullanılmalıdır. Tüpün üzerine anestezik ve suda eriyen bir jel sürüldükten sonra uygun olan burun deliğinden hafif rotasyonel hareketlerle ilerletilir. Bir elle larinksi krikoidden arkaya doğru iterken diğer elle de tüpü hastanın nefes almasıyla birlikte trakeaya doğru ilerletmeliyiz. Erkekte tüpü 28 cm, bayanda ise 26 cm’e kadar ilerletebiliriz. Fakat sonrasında akciğer grafisi ile tüpün yerini doğrulamalıyız.

Alternatif Havayolu Teknikleri
Özafagotrakeal Kombitüp (ETC):
Faringeal alanı kapatan bir kafı, özafagus veya trakeayı kapatan bir kafı olan çift lümenli bir tüptür (Şekil 7). Lümenlerden biri, iki kaf arsında delikleri olan ve son ucu tıkalı lümendir. Diğer lümen in ise son ucu açıktır. Ağız içine körlemesine gönderilir, üzerinde bulunan iki adet siyah hat arasına üst kesici dişler gelinceye kadar ilerletilir ve önce 1 numaralı kaf, sonra ise 2 numaralı kaf üzerinde yazılı olan miktarlarda şişirilir. Ucu trakeaya veya özafagusa yönlenebilir, her iki durumda da kişiyi solutma imkanı sağlar. Eğer ucu trakeaya giderse 2 numaralı lümenden, özafagusa giderse ise 1 numaralı lümenden solutulur. Sadece yetişkinler için boyutları vardır ve 16 yaş altında kullanılmaz.

Şekil 7: Özafagotrakeal Kombitüp, Özafagus yerleşimi Trakea yerleşimi

Laringeal Maske Havayolu (LMA):
LMA, endotrakeal entübasyon yapılamadığı durumlarda körlemesine yerleştirilerek pozitif basınçlı ventilasyonu verilebilir. Şişirilebilen distal silikon larengeal maske, larenksin etrafını kapatarak kişinin solutulmasını sağlar. Doktor olmayan acil personelince hastaya uygulanması standart endotrakeal tüpten daha kolay ve hızlıdır. LMA, körlemesine farinkse ilerletilir ve sonrasında balonu şişirilerek kişi solutulur (Şekil 10).

Şekil 10: Laringeal maske havayolu ve takılması

Cerrahi Havayolu Teknikleri
Endotrakeal veya nazotrakeal entübasyonun yapılamayıp da havayolunun sağlanması zor olduğu durumlarda kullanılır. Trakeostomi cerrahi beceri ve ekip gerektirmesi, ayrıca zaman alması dolayısıyla tercih edilmez, bunun yerine krikotiroidotomi (koniotomi) tercih edilir. Özellikle, kısa boyunlu şişmanlarda, larinks ödeminde ve boyunda hematom geliştiyse krikotiroidotomi gerekebilir (6).

İğne Krikotiroidotomi:
Genellikle hazır setleri vardır veya malzemeleri kendimiz hazırlayabiliriz. Malzeme olarak; koruyucu örtü ve eldivenler, 14 veya 12 gauge (G) katater, 3 ml şırınga, 7 mm endotrakeal tüp ve oksijene bağlamak için Y bağlantısı olmalıdır. 10-12 yaş altındaki çocuklarda tercih edilir.
Krikotiroidotomiyi yaparken önce hastaya pozisyon verilir ve boyun povidon iyotla temizlenir. Hasta sırtüstü yatar pozisyonda ve başı hafifçe ekstansiyonda olmalıdır. Tiroid ve krikoid kıkırdak arasındaki krikoid membranın yeri belirlenir. Üç ml’lik enjektöre 12-14 G katater takılır ve ciltle 90º açı yapacak şekilde enjektör aspire edilerek katater ilerletilir. Enjektöre hava geldikten sonra katater ucu 45º açı ile trakeaya doğru yönlendirilir ve ilerletilir. Kataterin iğnesi ve enjektörün pistonu çıkarılır, kateterle pistonsuz enjektör tekrar birleştirilir. Enjektörün içine 7 mm endotakeal tüp yerleştirilip kafı şişirilir. Oksijen kaynağına bağlanmış balon-valv-maske ile solutulur. Aralıklı pozitif basınçlı jet ventilasyon vermek için endotrakeal tüpe Y konnektör bağlanır ve konnektörün açık ucu 1 saniye veya göğüs kafesi yükselinceye kadar kapatılır, 4 saniye havanın boşalmasına izin verilir. Bu teknikle havayolu sağlandığında bize yaklaşık 45 dakika kadar bir zaman tanır. Bu süre içinde cerrahi krikotiroidotomi veya trakeostomi planlanıp yapılmalıdır.

Cerrahi Krikotiroidotomi:
Yaşı 12’nin üzerinde olan kişilere uygulanmalıdır. Trakeostomi kanülü veya endotrakeal tüp kullanıldığından dolayı iğne krikotiroidotomiye göre daha güvenlidir. Malzemeler; koruyucu örtü ve eldivenler, 10 veya 11 numaralı bistüri, 6 mm endotrakeal tüp veya trakeostomi tüpü, tüpü bağlama veya sütüre etme malzemeleri ve balon-valv-maske ile oksijen kaynağıdır.
Cerrahi krikotiroidotomiyi yaparken de kişiye iğne krikotiroidotomi gibi pozisyon verilir ve boyun povidon iyotla temizlenir. Krikoid membranın yeri belirlenir. Baskın olmayan elimizin baş ve orta parmakları ile tiroid kıkırdak sabitlenir. Bu elimizin işaret parmağı ile cildi sabitleyerek, kullandığımız elle orta hattan cilt ve ciltaltı doku uzunlamasına kesilir. Sonrasında krikoid membran, bistürinin yarısı girecek şekilde yataylamasına kesilir. Bu işlemler sırasında boyundaki damarsal yapılar korunmalıdır. Krikotiroid membran açıklığını genişletmek için bistürinin sap kısmı kullanılır. Genişletme işleminden sonra buradan 6 mm endotrakeal tüp veya trakeostomi kanülü geçirilir ve sabitlenir. Sonrasında %100 oksijene bağlanmış balon-valv-maske ile solutulur.

Teşekkür
Kullandığım resimlerdeki katkısı dolayısıyla Dr. Mustafa Yorgancı’ya teşekkürlerimi sunarım.

Kaynaklar:
1. International Liaison Committe on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005;112:19-57.
2. Hirshon JM. Basic cardiopulmonary ressuscitation in adults. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. New York, NY: MacGraw-Hill; 2004. p. 66-71.
3. The advanced ACLS skills. In Cummins RO, editors. ACLS provider manual. AHA 2001. p. 19-40.
4. Roman AM. Noninvasive airway manegement. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. New York, NY: MacGraw-Hill; 2004. p. 102-8.
5. Med-worldwide Global EMS Product Distribution Center Web site. Available at: http://www.med-worldwide.com/BT-023316.html (Accessed at: September 12, 2007)
6. Gens DR. Surgical airway manegement. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. New York, NY: MacGraw-Hill; 2004. p. 119-124.