Pozisyon Bildirisi
İleri Evre Kalp Yetersizliğinde Yeni Bir Tanım: Ambulatuvar Evre C2D
Neden Önemli?
Kalp yetersizliğinde geleneksel yaklaşım, semptomatik hastaları Evre C ve ileri tedavi gerektiren hastaları Evre D olarak sınıflandırmaktadır. Ancak klinik pratiğin önemli bir kısmını, optimal tedaviye rağmen ilerleyici semptomları bulunan ancak henüz kalp nakli, mekanik dolaşım desteği veya sürekli inotrop desteği gerektirmeyen hastalar oluşturmaktadır.
Bu ara grup, ileri evreye geçiş penceresinde erken fark edilmesi gereken yüksek riskli bir hasta profilini temsil eder.
JACC Heart Failure pozisyon bildirisi, optimal tedaviye rağmen belirgin semptomları süren ancak henüz transplantasyon, mekanik destek veya sürekli inotrop gereksinimi olmayan hasta grubunu “Ambulatuvar Evre C2D” olarak tanımlar.
C2D hastası nasıl tanınır?
- Kılavuz tedaviye rağmen persistan NYHA III veya ambulatuvar NYHA IV semptomlar.
- Hastane dışında yaşayabilme; sürekli intravenöz inotrop gereksinimi olmaması.
- Objektif kapasite kaybı: 6 dakika yürüme mesafesi 300-350 m altında, pik VO² 11-15 mL/kg/dk veya beklenen egzersiz kapasitesinin yüzde 55-60 altında olması.
Klinik önemi
- GDMT, cihaz tedavisi ve CRT uygunluğu yeniden değerlendirilmelidir.
- Uygun hastalarda transplantasyon veya mekanik dolaşım desteği zamanında düşünülmelidir.
- Vericiguat, ivabradin, hidralazin/izosorbid dinitrat ve digoksin gibi seçenekler hasta bazında gözden geçirilmelidir.
Uzman yorumu: C2D tanımı, ileri kalp yetersizliğinin yalnızca transplantasyon, LVAD veya inotrop bağımlılığı ile başlamadığını hatırlatır. Persistan semptom ve objektif kapasite kaybı olan hastalar Evre D’ye geçmeden önce fark edilmelidir.
Kaynak: Dunlay SM ve ark. JACC Heart Failure, 2026;14(6):103101. DOI: 10.1016/j.jchf.2026.103101
Klinik İpucu
ATTR-CM: Düşük Voltaj, Kalın Duvar
Yaşlı, HFpEF fenotipli, açıklanamayan duvar kalınlığı artışı olan ve EKG’de düşük voltaj saptanan hastalarda kardiyak amiloidoz özellikle akılda tutulmalıdır.
Olgu özeti: 79 yaşında erkek hasta, efor dispnesi, son bir yılda iki kalp yetersizliği yatışı ve bilateral karpal tünel öyküsü ile başvuruyor. Ekokardiyografide EF yüzde 55, IVS 17 mm ve belirgin biatriyal genişleme izleniyor.
ATTR-CM kırmızı bayrakları
- HFpEF fenotipi ve açıklanamayan sol ventrikül hipertrofisi.
- Artmış duvar kalınlığına rağmen düşük QRS voltajı.
- Bilateral karpal tünel öyküsü ve ileri yaş erkek hasta profili.
Spot bilgiler
- Longitudinal strain analizinde apikal sparing tanısal değeri artırır.
- Monoklonal protein dışlandıktan sonra Tc-99m PYP/DPD/HMDP grade 2-3 tutulum biyopsisiz ATTR-CM tanısını destekleyebilir.
- TTR stabilizasyonu hastalığı modifiye eden tedavinin temelidir; erken tanı özellikle NYHA I-II evrede kritik önemdedir.
Kaynaklar: Maurer MS ve ark. N Engl J Med 2018; Garcia-Pavia P ve ark. Eur Heart J 2021; Gillmore JD ve ark. N Engl J Med 2024.
Kılavuz Güncellemesi
STRONG-HF ve 2023 ESC Güncellemesi: Erken Tedavi Optimizasyonunun Önemi
Akut kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatırılan HFrEF hastalarında taburculuk sonrası erken takip ve hızlı tedavi optimizasyonu, bekle-gör yaklaşımına göre daha güçlü klinik sonuçlar sağlar.
Çalışma tasarımı
- STRONG-HF çalışmasında akut kalp yetersizliği yatışı olan 1.078 hasta yüksek yoğunluklu bakım ve standart bakım kollarına randomize edildi.
- Yüksek yoğunluklu bakım kolunda RAS inhibitörü, beta bloker ve MRA taburculuk öncesi başlatıldı veya optimize edildi.
- İlk 2 ayda klinik, laboratuvar ve NT-proBNP değerlendirmeleriyle planlı yakın takip yapıldı.
Temel bulgular
- 180 günde kalp yetersizliği nedeniyle yeniden yatış veya tüm nedenlere bağlı ölüm: yüzde 15,2’ye karşı yüzde 23,3.
- Risk oranı 0,66; yüzde 95 GA 0,50-0,86; p=0,0021.
- RAS inhibitörü, beta bloker ve MRA hedef dozlarına ulaşma oranları yüksek yoğunluklu bakım kolunda belirgin arttı.
Klinik mesaj: 2023 ESC güncellemesi, akut kalp yetersizliği taburculuğu sonrasında erken kontrol, hızlı doz optimizasyonu ve natriüretik peptid destekli değerlendirmeyi güçlendiren bir çerçeve sunar.
Kaynaklar: Mebazaa A ve ark. Lancet 2022;400:1938-1952. McDonagh TA ve ark. Eur Heart J 2023;44:3627-3639.